國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范
國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范
國家基本公共衛(wèi)生服務項目，是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作。
是我國政府針對當前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務。
開展服務項目所需資金主要由政府承擔，城鄉(xiāng)居民可直接受益。
《規(guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務的參考依據(jù)，也可作為各級衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務績效考核的依據(jù)。
《規(guī)范》所列基本公共衛(wèi)生服務項目主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責組織實施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務管理，并合理承擔基本公共衛(wèi)生服務任務。
城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展國家基本公共衛(wèi)生服務應接受當?shù)丶膊☆A防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構的業(yè)務指導。
其他醫(yī)療衛(wèi)生機構提供國家基本公共衛(wèi)生服務可參照本《規(guī)范》執(zhí)行。
服務規(guī)范
城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。
以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。
二、服務內(nèi)容
(一)居民健康檔案的內(nèi)容
居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。
1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。
(二)居民健康檔案的建立
1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。
同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。
2.通過入戶服務(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。
3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。
4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。
農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。
居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。
(三)居民健康檔案的使用
1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)復診時，應持居民健康檔案信息卡(或醫(yī)療保健卡)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。
2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。
已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。
3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。
4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。
健康教育服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)居民。
二、服務內(nèi)容
(一)健康教育內(nèi)容
1.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能(試行)》。
配合有關部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動。
2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進行健康教育。
3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。
4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。
5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。
6.開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。
7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關政策。
預防接種服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點人群。
二、服務內(nèi)容
(一)預防接種管理
1.及時為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案。
2.采取預約、通知單、電話、手機短信、網(wǎng)絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。
在邊遠山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進行預防接種。
3.每半年對責任區(qū)內(nèi)兒童的預防接種卡進行1次核查和整理。
(二)預防接種
根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規(guī)接種。
在部分省份對重點人群接種出血熱疫苗。
在重點地區(qū)對高危人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應急接種。
根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、群體性接種工作和應急接種工作。
1.接種前的工作。
接種工作人員在對兒童接種前應查驗兒童預防接種證(卡、薄)或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。
詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，可采用書面或(和)口頭告知的形式，并如實記錄告知和詢問的情況。
2.接種時的工作。
接種工作人員在接種操作時再次查驗核對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴格按照《預防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月(年)齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。
3.接種后的工作。
告知兒童監(jiān)護人，受種者在接種后應在留觀室觀察30分鐘。
接種后及時在預防接種證、卡(簿)上記錄，與兒童監(jiān)護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。
有條件的地區(qū)錄入計算機并進行網(wǎng)絡報告。
(三)疑似預防接種異常反應處理
如發(fā)現(xiàn)疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》的要求進行處理和報告。
0～6歲兒童健康管理服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。
二、服務內(nèi)容
(一)新生兒家庭訪視
新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務人員到新生兒家中進行，同時進行產(chǎn)后訪視。
了解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。
觀察家居環(huán)境，重點詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。
為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。
根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、護理和常見疾病預防指導。
如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。
如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機構補篩。
對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實際情況增加訪視次數(shù)。
(二)新生兒滿月健康管理
新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行隨訪。
重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。
(三)嬰幼兒健康管理
滿月后的隨訪服務均應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行，偏遠地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站進行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。
有條件的地區(qū)，建議結合兒童預防接種時間增加隨訪次數(shù)。
服務內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。
在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。
在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查。
在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。
(四)學齡前兒童健康管理
為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務。
散居兒童的健康管理服務應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行，集體兒童可在托幼機構進行。
服務內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。
在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。
(五)健康問題處理
對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉(zhuǎn)診的建議。
對口腔發(fā)育異常(唇腭裂、高鄂弓、誕生牙)、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應及時轉(zhuǎn)診。
孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。
二、服務內(nèi)容
(一)孕早期健康管理
孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，并進行第1次產(chǎn)前隨訪。
1.孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》。
2.孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。
3.開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導，特別要強調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。
4.根據(jù)檢查結果填寫第1次產(chǎn)前隨訪服務記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機構，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結果。
(二)孕中期健康管理
孕16～20周、21～24周各進行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進行評估和指導。
1.孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點孕婦。
2.對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運動和營養(yǎng)指導外，還應進行預防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。
3.對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構。
出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機構。
(三)孕晚期健康管理
1.督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構各進行1次隨訪。
2.開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護方法、促進自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導。
3.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。
隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時轉(zhuǎn)診。
(四)產(chǎn)后訪視
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后訪視，進行產(chǎn)褥期健康管理，加強母乳喂養(yǎng)和新生兒護理指導,同時進行新生兒訪視。
1.通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復等情況。
2.對產(chǎn)婦進行產(chǎn)褥期保健指導，對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進行處理。
3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復舊不佳、妊娠合并癥未恢復者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構進一步檢查、診斷和治療。
4.通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。
(五)產(chǎn)后42天健康檢查
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機構檢查。
2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進行輔助檢查對產(chǎn)婦恢復情況進行評估。
3.對產(chǎn)婦應進行性保健、避孕、預防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導。
老年人健康管理服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。
二、服務內(nèi)容
每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。
(一)生活方式和健康狀況評估。
通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
(二)體格檢查。
包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
(三)輔助檢查。
包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。
(四)健康指導。
告知健康體檢結果并進行相應健康指導。
1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。
2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。
3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。
4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。
高血壓患者健康管理服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。
二、服務內(nèi)容
(一)篩查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。
如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。
對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
(二)隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。
對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
(5)了解患者服藥情況。
(三)分類干預
(1)對血壓控制滿意(收縮壓<140且舒張壓<90mmHg)、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
(2)對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(4)對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。
告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。
(四)健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。
內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。
2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。
二、服務內(nèi)容
(一)篩查
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。
(二)隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg;有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續(xù)性心動過速(心率超過100次/分鐘);體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。
對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
(三)分類干預
(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.0mmol/L)，無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。
(2)對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。
(3)對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(4)對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。
告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。
(四)健康體檢
對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。
內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。
重性精神疾病患者管理服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。
主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。
二、服務內(nèi)容
(一)患者信息管理
在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。
(二)隨訪評估
對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估;檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等;詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。
其中，危險性評估分為6級(0級：無符合以下1～5級中的任何行為;1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為;2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。
能被勸說制止;3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物;不能接受勸說而停止;4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。
包括自傷、自殺;5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合)。
(三)分類干預
根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。
1.病情不穩(wěn)定患者。
若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。
必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。
對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。
2.病情基本穩(wěn)定患者。
若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。
分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
3.病情穩(wěn)定患者。
若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。
4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
(四)健康體檢
在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。
內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
報告和處理
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)服務人口。
二、服務內(nèi)容
(一)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險管理
在疾病預防控制機構和其他專業(yè)機構指導下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制(修)訂。
突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。
(二)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結果登記本。
首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》;如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》。
(三)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告
1.報告程序與方式。
具備網(wǎng)絡直報條件的機構，在規(guī)定時間內(nèi)進行傳染病和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息的網(wǎng)絡直報;不具備網(wǎng)絡直報條件的，按相關要求通過電話、傳真等方式進行報告，同時向轄區(qū)縣級疾病預防控制機構報送《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》。
2.報告時限。
發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息時，應按有關要求于2小時內(nèi)報告。
發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者，應于24小時內(nèi)報告。
3.訂正報告和補報。
發(fā)現(xiàn)報告錯誤，或報告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時，應及時對《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》等進行訂正;對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應及時進行補報。
(四)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理
1.病人醫(yī)療救治和管理。
按照有關規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關資料并妥善保管。
2.傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。
協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預防服務。
3.流行病學調(diào)查。
協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關信息。
4.疫點疫區(qū)處理。
做好醫(yī)療機構內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。
協(xié)助對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。
5.應急接種和預防性服藥。
協(xié)助開展應急接種、預防性服藥、應急藥品和防護用品分發(fā)等工作，并提供指導。
6.宣傳教育。
根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點，開展相關知識技能和法律法規(guī)的宣傳教育。
(五)協(xié)助上級專業(yè)防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作，相關技術要求參照有關規(guī)定。
衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)居民。
二、服務內(nèi)容
(一)食品安全信息報告
發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構并協(xié)助調(diào)查。
(二)職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導
在醫(yī)療服務過程中，發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構報告。
(三)飲用水衛(wèi)生安全巡查
協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構對農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告;協(xié)助有關專業(yè)機構對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務培訓。
(四)學校衛(wèi)生服務
協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構定期對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告;指導學校設立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。
協(xié)助有關專業(yè)機構對校醫(yī)(保健教師)開展業(yè)務培訓。
(五)非法行醫(yī)和非法采供血信息報告
定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關信息及時向衛(wèi)生監(jiān)督機構報告。
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