家教服務協議書

時間：2022-12-14 19:56:24 協議書

家教服務協議書

　　在日新月異的現代社會中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編收集整理的家教服務協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

家教服務協議書

家教服務協議書1

　　學生家長：__（雇主方，以下簡稱甲方）

　　家庭教師：__（受雇方，以下簡稱乙方）

　　為了有效改善甲方學生的學習現狀，提高學生學習成績，經甲乙雙方友好協商，制定本協議如下：

　　第一條家教服務規范

　　一、初次上門規范：

　　1、乙方初次上門時，需主動向甲方出示自己的學生證及身份證，并做詳細的個人介紹；

　　2、乙方需認真了解甲方對學生學習情況的介紹、學生本人講述的情況等；

　　3、對學生進行科目水平測試；

　　4、科目水平測試后，乙方需客觀綜合分析學生存在的問題，做出詳實的《測試診斷報告》，交甲方確認保留。

　　二、授課/輔導規范：

　　1、乙方每次上課前都要認真備課。

　　2、乙方在教學設計中，要根據《測試診斷報告》合理安排知識講解、習題練習、習題講評等主要內容，并穿插學習方法、學習經驗的介紹，分享學習經歷、勵志故事等，以激發學生的學習興趣。

　　3、乙方需要積極幫助學生梳理歸納總結教材中的各知識點，配合綜合題的講解，分析其包含要點和各要點的層次關系。使學生對所學課程的知識架構融會貫通，重點培養學生的'學習能力，真正授之以漁。

　　4、乙方在完成每個教學單元后需精心設計試題，對學生進行形成性單元測試（課后進行，甲方監督），并將單元測試分析結果向甲方匯報。

　　5、乙方每次都需按約定時間到達授課地址，做一個守時的優秀家教。

　　6、乙方如果有事不能授課，需至少提前一天通知甲方，并與甲方約定補課的具體時間。

　　7、乙方需以提高學生的學習成績來證明自己的工作價值。

　　第二條家教薪酬

　　1、乙方受雇于甲方，擔任家庭教師一職，受雇期自__年__月__日起至__年__月__日止。

　　2、乙方授課時間約定為：每周__次或__。

　　3、甲方支付給乙方的家教薪酬為__元/小時，每次授完課支付給乙方。

　　第三條雙方權利及義務

　　1、甲方應及時對乙方在授課中“知識講解、習題練習、練習講評、傳授經驗方法、激發興趣”等教學環節提出建議和意見，乙方需認真聽取意見并做相應調整。

　　2、單元測試后，甲乙雙方需共同分析前一階段的家教效果，達成一致意見并制定下一階段的教學計劃。

　　第四條違約責任

　　1、乙方違反本協議中“家教服務規范”中任何一條的，甲方可視情節提出意見，直至解除本協議。

　　2、甲方違反本協議中“家教薪酬”中第3條的，乙方可視情節提出意見，直至解除本協議。

　　第五條補充條款：

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自甲乙雙方共同簽字之日起生效。

　　甲方簽名：乙方簽名：

　　身份證號：身份證號：

　　聯系電話：聯系電話：

　　簽約日期：__年__月__日__ 簽約日期：__年__月__日

家教服務協議書2

　　為了維護雙方利益，確保學生安全，協議如下：

　　一、由__________家教服務中心負責向客方推薦家教若干，由客戶挑眩

　　二、客戶對所選的學生如不滿意，家教中心調解無效后進行調換。

　　三、學生要求真務實，樂于奉獻，全心全意做好服務。

　　四、客戶要尊重學生，給學生提供寬松安全的教育環境，保障學生的人身安全和財產安全，不得做違背學生意愿的事。

　　五、學生工作完應由家長填寫《__________誠信書》，并交于本中心簽字。

　　六、學生與客戶在使用期間嚴格遵守本中心的'各種管理制度。

　　七、報酬按月結付，一個月結算一次。

　　八、授課地點較遠，比雙方協商，可由客房提供交通或交通工具。

　　九、付費標準：參照語、數、外、理、化、生、政、史、地、文綜、理綜、計算機單項類__________元／小時，音樂、美術____元／小時。由雙方協商科目和單價。

　　十、由客戶出資__________元作本中心誠信擔保金。

　　十一、若雙方中途中斷協議，需在理由充分的情況下，雙方協商一致。

　　十二、本協議一式叁份，客戶一份，學生一份，本中心一份。

　　學生（簽字）：________________

　　中心負責人（簽字）：__________

　　__________年__________月____日

　　客戶（家長）（簽字）：________

　　__________年__________月____日

家教服務協議書3

　　家教編號：________ 甲方：群英家教中心

　　乙方：__________

　　群英家教中心（以下簡稱甲方）受____________先生/女士（以下簡稱乙方）的委托，推薦本家教中心家教老師承擔乙方的家教工作，經雙方協商，達成以下協議：

　　一、乙方委托甲方自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日，對授課學生__________于每個星期的________________時間，在

　　__________地點，教授__________課程。時間和要求一經商定，雙方必須嚴格遵守，一方有變故必須提前12小時通知另一方。

　　二、勞酬方式

　　經甲乙雙方協商家教費用為：________元/課時，________小時/課時，乙方于__________ 支付甲方家教服務費用。

　　三、甲方權利義務與責任：

　　A根據合同條款按時保質地對甲方進行家教服務。

　　B保證按期實現甲方的目標。

　　C甲方有義務為乙方調換家教老師，如甲方為乙方調換的家教老師超過3個，乙方有權利向甲方索取所付甲方的服務費用。

　　D 甲方的家教老師需對上課的'內容進行基本必要的備課和相關資料的準備。

　　四、乙方權利義務與責任：

　　A 乙方有義務為甲方推薦的家教老師提供必要的工作環境和條件，尊重和維護甲方推薦的家教老師的正當權益。

　　群英家教中心

　　B乙方有義務配合甲方的家教老師共同教育學生，并提供必要的參考資料及有關學習資料。 C乙方有義務如實向甲方介紹家教對象的實際情況，協助甲方的家教老師做好家教工作。 D乙方應對甲方推薦的家教老師在為其上門輔導期間的安全負責。

　　五、乙方如對甲方推薦的家教老師的工作不滿意，在支付完甲方按本協議商定的報酬后，可向甲方提出更換或終止合同，甲方將視具體情況，在征得乙方同意后，予以更換他人并重新簽訂協議或終止合同。

　　六、乙方可以監督甲方提供的家教老師的家教工作，必要時進行考核并可對甲方提出建設性建議。

　　七、乙方若需要甲方推薦的家教老師試講，可以讓甲方推薦的家教老師試講若干課。試教后，乙方滿意甲方推薦的家教老師的授課方式即從試講后第一節課時開始計算課時費用。若不滿意，乙方應即時通知甲方，以便甲方重新安排。試教不成功乙方不需支付甲方推薦的家教老師費用，試講不超過三節課。

　　八、．乙方必須及時付給甲方按本協議商定的報酬。乙方不得拖欠或拒付家教費。如因甲方推薦的家教老師教學問題，乙方有權及時向甲方提出，甲方立即給予解決。

　　九、在協議履行過程中，任何一方如特殊情況需要終止合同，須提前通知對方。

　　十、.本協議，在簽字后立即生效。

　　十一、未盡事宜由甲乙雙方協商解決。

　　甲方簽名：乙方（群英家教中心）負責人簽字：

　　生效日期： ________年 ____月____日

家教服務協議書4

　　甲方：__________________

　　乙方（家長）：__________

　　為規范我院學生對__________廣大中，小學家教活動，__________學院勤工助學中心特立此協議書。予以書面保證。

　　一、甲方義務與責任

　　甲方必須誠實、信用、認真、負責，做到教書育人的目的。

　　甲方需在不耽誤學業的情況，利用個人業余時間擔負家教工作。

　　甲方必須按規定時間到達，不得無故、擅自早退。若甲方家教時間與上課時間相抵觸，需爭取乙方同意才能去上課。

　　甲方必須在其家教范圍內完成對乙方子女教書育人的`活動，不得擅自進行其他與學習無關的活動，如打游戲等。

　　二、乙方義務與任務

　　乙方有義務配合甲方共同教育學生，并配合必要的參考資料及有關學習資料。

　　乙方可以監督甲方家教，必要時進行考核。

　　乙方必須及時付給甲方按本協議商定的報酬。

　　對上述甲方職責中，甲方如有不遵守，乙方可以適當采取措施，如：提醒、減工資，嚴重者可以開除甲方。

　　三、計酬與付款

　　計酬方式：__________________________________。

　　付款形式：__________________________________。

　　家教時間：__________________________________。

　　甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________

　　聯系方式：______________聯系方式：______________

　　__________年____月____日__________年____月____日

家教服務協議書5

　　一、甲方（受輔導學生家長）權利：

　　1、監督乙方的家教服務，并可對乙方的家教服務提出建議。

　　2、當對家教服務不滿意時，及時與“蘇州修遠教育信息咨詢網”聯系，本中心會及時解決，并滿足您的要求。

　　3、甲方有拒絕提前支付工資和其他不合理費用的權利。

　　4、若因乙方單方面提前終止家教服務時，甲方有權扣除乙方兩課時家教費用作為違約賠償。

　　二、甲方（受輔導學生家長）的義務

　　1、尊重和維護家教大學生的'合法權益，對乙方在為甲方進行輔導期間的安全負責。

　　2、能積極配合家教大學生做好子女的輔導工作；

　　3、按協議規定，及時支付家教大學生的酬金；

　　4、協助“蘇州修遠教育信息咨詢網”做好家教大學生的跟蹤調查工作；

　　5、若甲方有特殊情況需要調整家教時間，應提前征求乙方同意。

　　三、乙方（家教大學生）的權利：

　　1、當甲方有侵害乙方的利益時，乙方有權提出終止合同。

　　2、乙方按照甲方的要求完成家教工作，有權向甲方按協議書上相應規定向甲方索取報酬。

　　3、若因甲方單方面提前終止家教服務時，甲方應一次性額外支付給乙方兩課時的家教費用，作為違約的補償。

　　四、乙方（家教大學生）的義務：

　　1、乙方必須誠實、守信、認真、負責，根據協議條款按時保質地為甲方提供家教服務。

　　2、乙方必須按規定時間到達，不得無故擅自早退。若乙方有特殊情況需調整家教時間，需征得甲方同意。但是乙方在校內必須參加的活動需要調整時間時，甲方必須同意。

　　3、乙方必須在其家教范圍內完成對甲方子女教書育人的活動，不得擅自進行其他與學習無關的活動，如打游戲等。

　　4、通過“蘇州修遠教育信息咨詢網”網站聯系的家教，須辦理登記，并簽訂《家教協議書》。

　　乙方為甲方進行家教服務，簽定協議如下：

　　家教上課地點：

　　家教上課時間：

　　每周（）次每次（）課時每課時（）分鐘

　　起止日期：年月日 — 年月日

家教服務協議書6

　　甲方(家長姓名):____________身份證號:______________________

　　乙方(教員姓名):____________身份證號:______________________學生證號:______________

　　本著互諒互讓的精神,甲乙雙方經友好協商達成如下協議:

　　一、甲方同意乙方作為家庭教師授權以下課程:

　　授權內容:________________________________________________________________

　　二、薪酬的結算:

　　甲乙雙方經協商,甲方應依據協商規定支付乙方______元/小時,結算時間:______________。

　　甲方須為乙方報銷路費,乙方以車票為憑據。

　　三、試講條款:

　　在家長(甲方)決定聘用教員(乙方)之前,允許有一次試講(非必需),時間為1小時。試講按正常標準的50%支付薪酬,一旦家長決定聘用教員,試講仍視為正式授課,甲方須按雙方商定的標準向乙方支付費用。

　　四、甲方的權利和義務:

　　1、甲方向乙方提供學生的真實情況,并督促學生配合乙方的工作;

　　2、甲方向乙方提供授課用的基本教材;

　　3、甲方在乙方試講時須在現場,并在試講結束后的第一時間內決定是否聘用乙方;

　　4、甲方可對乙方的工作狀況向我公司提出意見或表揚,我公司電話是62752827;

　　5、雙方簽訂本協議后,甲方把40元人民幣/人的信息費交由乙方代交我公司家教組;

　　6、若乙方提前終止協議,甲方有權利從我公司再免費獲得一個/次信息;

　　7、甲方保障乙方履行本協議相關義務時的工作環境及人身的安全。

　　五、乙方的權利和義務:

　　1、根據家教工作本身的需要,乙方有權要求甲方及學生全力配合自己的工作;

　　2、乙方應認真備課,盡力在協議有效期內完成教學任務;

　　3、乙方應接受學生對授課的意見,并及時與甲方溝通;

　　4、乙方可要求甲方提供授課用的`教材,但應妥善保管,并在協議結束時歸還甲方,否則應根據甲方要求原價賠償;

　　5、乙方應準時上課,不早退;

　　6、乙方有權要求甲方按協議規定支付授課薪酬和路費;

　　7、乙方不得違約擅自終止提供家教服務。

　　六、協議期限:

　　1、本協議在雙方簽字后即刻生效;

　　2、甲方和乙方商定協議有效期為從________年____月____日至________年____月____日;

　　七、協議的終止:

　　1、一旦出現下列事件并持續,如需解除協議,應提前5天(含雙休日)以書面形式通知對方取消或終止此協議:

　　任何一方無力再執行本協議;

　　鶥、協議的繼續執行對一方不利;

　　任何對本協議的實質性違約或違約方發出有關通知后,未能在7天內進行補救(而實際上違約方有補救能力)。

　　2、一旦出現下列違約事件并持續,視為實質性違約,受害方可向違約方發出通知要求違約方進行補救,并書面告知我公司進行備案:

　　乙方不能按時完成教學任務或未按(七-1)所要求的方式終止家教服務;

　　B、乙方行為嚴重影響學生的正常成長;

　　甲方行為嚴重影響乙方的教學工作;

　　甲方未能按協議支付乙方薪酬。

　　3、本協議終止或因任何原因終止都不應影響、損害已發生的權益。

　　八、不可抗力事件的處理:

　　1、不可抗力事件是指當事人在訂立合同時不能預見、對其發生和后果不能避免且不能克服的事件。這種不可抗力事件發生于協議生效之后(也許可預見,但無法阻止其發生與起作用),并阻止任何一方全部或部分履行本協議;

　　2、在不可抗力事件發生后3天內,當事方應書面通知對方,并向我公司家教組書面備案,并對其未能履行本協議規定的應承擔義務的行為做出解釋。

　　九、爭議的解決:

　　1、協商

　　在發生履行本協議而引起的、或與本協議有關的爭議時,雙方應首先通過友好協商解決爭議;

　　2、調解

　　如果爭議一方在向另一方發出書面協商通知后7天內未能解決爭議問題時,任何一方可將爭議以書面形式提交到我公司進行調解;

　　3、仲裁

　　如果爭議的任何一方對我公司的調解不滿,可在接到書面調解結果7天內,將爭議以書面形式提交北京市社會勞動保障局仲裁處仲裁(電話:53021821)。

　　4、持續的權利和義務

　　當發生爭議及爭議正在仲裁機構仲裁時,除爭議事項外,雙方應繼續行使其余相關權利和義務。

　　十、適用的法律:

　　本協議的有效性、解釋、執行和爭議解決適用中華人民共和國已經頒布并可公開獲得的法律和地方法規,但如果與本協議有關特別規定事項沒有適用的已頒布并可公開獲得的中國法律時,應參照一般國際慣例。

　　十一、違約責任(由雙方協商簽訂):

　　鷂__________________________________________________________________________________

　　十二、其它(雙方協商訂立):

　　______________________________________________________________________________________

　　十三、本合同一式三份,甲方一份,乙方一份,家教網一份備案。

　　甲方:________________乙方:________________

　　身份證號:________________________身份證號:________________________

　　居住地:________________________學生證號:________________________

　　聯系電話:________________________聯系電話:________________________

　　協議簽署地:________________

　　日期:________________

家教服務協議書7

　　甲方：____________________________ 合同編號：____________________

　　身份證號碼：______________________ 簽訂地址：____________________

　　乙方：____________________________ 簽訂日期：______年____月____日

　　法定代表人：______________________

　　甲乙雙方本著平等自由、共同受益的原則，經過友好協商，根據《中華人民共和國合同法》的有關規定，就家教中介服務合作事宜，在互惠互利的基礎上達成以下協議，并承諾共同遵守。

　　第一條協議目的

　　甲方在乙方服務處登記，希望能找到滿意的家教工作，乙方在注冊老師中推薦甲方作為同學的家教老師。

　　第二條乙方保證

　　甲方在乙方服務處提交信息和所持證件相吻合，有完全能勝任此次家教工作的能力，并能為人師表。甲方要認真備課，文明授課，愛護學生，講究信用，誠守諾言，有做一名老師應有的道德修養。

　　第三條乙方保證

　　乙方保證所提供的家教信息完全真實有效，并盡有可能地把家教學生和家長的有利于教學的其他情況告之甲方，以保證甲方在和家長見面時能有更多的主動權。

　　第四條甲方義務

　　1．甲方在聽完乙方家教的家教情況介紹后，應明確表態有無能力接此份工作。

　　2．甲方不得隨意泄露家教對象的聯系方式和地址。

　　3．在任課期間甲方決定不在繼續授課，必須提前____天向乙方說明原因，以便新選派老師。

　　第五條服務費

　　家教中介服務為有償服務，服務費人民幣______元（￥元），交費后由乙方簽發家教老師派出單。

　　第六條聯系不成功

　　1．甲方沒有按派出單主動聯系家長，因家教的實效性很強，錯過時間沒有和家長達成工作協議的，此次的違約責任在甲方。聯系不成功，乙方不退費。

　　2．甲方單方面把家教轉讓給其他人，也算甲方違約，由甲方承擔責任。聯系不成功，乙方不退費。

　　3．乙方所簽派出單，信息不真實如電話有誤、地址有誤，是乙方違約，由乙方承擔責任。聯系不成功，乙方退費給甲方。

　　第七條服務結束

　　甲方試講后，與家長達成合作協議，______元服務費不再退還，如不能與家長達成協議，則只能退還______元人民幣，本次家教中介服務結束。

　　第八條試講

　　1．乙方在簽發派出單前，會仔細排除家教試講過程中出現的不安全因素，但也不能確保一定不會出現安全問題，甲方試講一定要注意安全，特別女生可以邀請同學一起去試講。

　　2．甲方到家長指定的`地方試講，自備交通工具，往返路上請注意安全，發生的交通、人身及財產安全事故，乙方概不負責。

　　3．試講有可能有工資，也有可能沒有工資，請甲方和家長協商。

　　4．乙方要求甲方試在試講后天內給乙方回電話告知試講情況和與家長是否達成協議，否則乙方默認甲方已和家長達成家教協議。乙方不再退任何費用給甲方。

　　第九條家教合同

　　如家長要與乙方簽定家教合同，甲方要負責把家教合同帶給家長并代表乙方向家長收取家教中介服務費人民幣______元，在天內轉交給乙方。

　　第十條違約責任

　　當事人一方如不履行本協議義務或履行本協議義務不符合約定而給其它各方造成損失的，應對損失進行賠償（包括各種因之產生的費用、開支、額外責任，以及協議履行后所可以獲得的直接利益）；但遭受損失方必須提供相關損失的證明，且不得超過違約方訂立協議時預見到或應當預見到的因違約行為所可能造成的損失。

　　第十一條保密義務

　　一方對因家教中介服務而獲知的另一方的商業機密負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　第十二條權利的保留

　　任何一方沒有行使其權利或沒有就對方的違約行為采取任何行動，不應被視為對權利的放棄或對追究違約責任的放棄。任何一方放棄針對對方的任何權利或放棄追究對方的任何責任，不應視為放棄對對方任何其他權利或任何其他責任的追究。所有放棄應書面做出。

　　第十三條補充和變更

　　1．本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。

　　2．除法律本身有明確規定外，后繼立法（本協議生效后的立法）或法律變更對本協議不應構成影響。各方應根據后繼立法或法律變更，經協商一致對本協議進行修改或補充，但應采取書面形式。

　　第十四條不可抗力

　　1．在本協議履行過程中，如因不可抗力導致活動終止或帶來損失，甲乙雙方各自承擔自己損失，互不承擔違約責任。

　　2．任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本協議或遲延履行本協議，應自不可抗力事件發生之日起______日內，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發生之日起______日內，向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

　　第十五條爭議的解決

　　1．本協議書適用中華人民共和國有關法律，受中華人民共和國法律管轄。

　　2．本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。如果經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權選擇下列第____種方式解決：

　　（1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；

　　（2）依法向____人民法院提起訴訟。

　　第十六條生效條件

　　1．本協議自雙方在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。

　　2．本協議—式______份，具有相同法律效力。各方當事人各執______份，其他用于履行相關法律手續。

　　甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________

　　授權代理人：（簽字）______________ 授權代理人：（簽字）______________

　　單位地址：________________________ 單位地址：________________________

　　郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

　　聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________

　　傳真：____________________________ 傳真：____________________________

　　電子信箱：________________________ 電子信箱：________________________

　　開戶銀行：________________________ 開戶銀行：________________________

　　賬號：____________________________ 賬號：____________________________

家教服務協議書8

　　甲乙雙方均遵守國家有關法律法規，均應保證兌現承諾。

　　一、甲方保證按商定的時間、地點及課程為乙方安排教員授課。教員首次上門授課持甲方介紹信。

　　二、甲方安排的教員應認真、負責，做到努力工作、用心服務。

　　三、甲方主動通過電話或者上門向乙方了教師教學情況。

　　四、家教費用支付用法（預付前4次教學期和學員終身服務聯絡費用＿＿元）。以后逐個結清工資，工資直接支付教員。

　　五、甲乙雙方根據授課學生的情況，供四項教育方式供乙方參考（只選其一）：

　　1一對一家教____3全托式教育____

　　2小班化教學____4專業心理咨詢和溝通____

　　六、根據甲乙雙方協商，甲方教師授課的'科目為____________。乙方支付的受課費用為____元/時____課____時。（課時費用隨年級變化而變化，詳見價格表）一課時為____個小時。

　　七、乙方有權對教員監督，有責任向甲主反映，提出問題，甲方須予以解決。

　　八、乙方有權合理提出更換教員，甲方須立即答復，滿足要求。

　　九、為盡可以達到較好的教學效果，乙方應允許甲方的教師授課最低一個月。如出現更換教師所需用的時間不包括在內。

　　十、服務費。

　　十一、本協議未盡事宜，甲乙雙方協商解決，不影響本協議進行。

　　十二、本協議一式兩份。

　　備注：（補充）

　　甲方簽字：________

　　乙方簽字：____________

　　學生簽名：____________

　　甲方教員簽名：________

　　簽約時間：____年____月____日

家教服務協議書9

　　一、登記表

　　家長姓名：____________

　　學生姓名：____________

　　聯系電話：____________

　　服務地址：____________

　　郵編：____________

　　用工天數：____________

　　每周服務日：____________

　　教師姓名：____________

　　聯系電話：____________

　　授課內容：____________

　　酬勞待遇：____________

　　備注：____________

　　二、雙方達成協議如下：

　　1、家教人員需認真備課，保質保量完成教學任務。按時上課，不遲到早退，樹立起教書育人典范。

　　2、家教人員需注意教學方法，因材施教，同時處理好與家長、學生之間的關系。

　　3、家長、學生不得要求家教人員做與家教無關的事情。家長不得無故拖欠家教人員工資，亦不得無故單方面解除協議。

　　4、家長如有正當理由需撤、換家教人員必須事先通知家教部。由家教部出面協調。

　　5、家教部將對家教人員的.工作進行跟蹤調查，及時協調家長、家教人員的關系。

　　6、本協議一式三份，三方各持一份，簽字（蓋章）即生效。

　　學生家長（簽字）：________家教人員（簽字）：______

　　__________年______月______日__________年____月____日

　　鑒證方（蓋章）：__________

　　__________年______月______日

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