工傷調解協議
在現在的社會生活中，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么相關的協議到底怎么寫呢？下面是小編整理的工傷調解協議，歡迎閱讀與收藏。
工傷調解協議1
甲：_____________________身份證:______________________________
乙：_____________________身份證:______________________________
乙方于__________年_______月_____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的.，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲：__________________________乙：___________________________
____________年________月_____日____________年________月_____日
工傷調解協議2
甲方：
乙方：
20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：
一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。
二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的`住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年月日
工傷調解協議3
甲方：____________
乙方(工人)：
姓名：________
性別：____
年齡：____
身份證號碼：________
乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的`違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽章：________
乙方簽字：________
時間：____年____月____日
時間：____年____月____日
見證人：________
工傷調解協議4
甲方：江西某企業集團有限公司
乙方：陳某
身份證號：xxxx
乙方父親：陳某某
身份證號：36011119621019053x
乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052
乙方于XX年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的.費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章)(簽 名) 簽訂日期： XX年8月14日
工傷調解協議5
甲：_____________________身份證:______________________________
乙：_____________________身份證:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的.全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________乙：___________________________
____________年________月_____日____________年________月_____日
工傷調解協議6
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的'相關規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的'達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
年月日
年月日
工傷調解協議7
甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號：_______________________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于 年 月 日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協議的`法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷調解協議8
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxx代理人：xxx
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：
一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。
二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關系。
三、甲方本著人道主義的`精神于 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。
四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。
五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工傷調解協議9
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的`任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議10
甲：_____________________身份證:______________________________
乙：_____________________身份證:______________________________
甲方為 項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經過友好協商，結合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎上，達成本協議：
一、甲乙雙方根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成本協議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關系，乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷，現已經 醫院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經支付醫療費、生活費等費用 元。
三、甲乙雙方依據相關法律法規規定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現支付人民幣_______元，乙方需在____日內配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內支付剩余賠償款人民幣__________元。
四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
五、甲乙雙方承諾：
1、甲方作出如下陳述和保證：
(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;
(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的`義務。
2、乙方作出如下陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;
(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;
六、違約責任
如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。
七、保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲：__________________________乙：___________________________
____________年________月_____日____________年________月_____日
工傷調解協議11
甲方：某企業集團有限公司
乙方：
陳某:
身份證號：
乙方父親：陳某某
身份證號：
乙方母親：王某某
身份證號：
乙方于20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨未發的20__年5、6月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的.費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____________
乙方：____________
(蓋章) (簽名)
簽訂日期：____年____月____日
____年____月____日
工傷調解協議12
甲方(單位)：
地址：
法定代表人：
乙方(職工)：xxx ，住xxx ，
身份證號：
乙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
一、和解費用
第一，自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxx 元（大寫：人民幣 xxx）；經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
第二，以上全部和解費用共計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
二、費用支付
第一，在本協議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ），尚需支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）。
第二，本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：xxx），余款人民幣 元（大寫：xxx）于 前付清。
三、乙方對費用的處理
乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
四、勞動合同終止
甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。
五、乙方承諾
第一，乙方承諾乙方自和解協議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發生任何問題以及產生相關經濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律后果；
第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的`事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；
第三，乙方認可甲方已經滿足乙方的全部權利要求與利益主張。
六、違約責任
第一，若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
第二，乙方領取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。
七、協議生效
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力；協議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發生法律效力。
八、其他
本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
時間：
時間：
協議簽訂地點：
見證人：
工傷調解協議13
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方于__________年_______月_____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的`20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同 ，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工傷調解協議14
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均
工資=22360（×縣標準）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的'規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。
供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。
乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。
供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。
供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。
供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，并授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。
10.2調解單位主持了整個調解過程，并見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自愿達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權代表：
女兒：________ 長子：________次子：________
調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會
授權代表：________
簽訂時間：____年____月____日
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