關于我區分級診療工作開展情況調研報告
根據區人大常委會2016年工作安排，我委在區人大常委會蔡康副主任的帶領下，于5月下旬至6月上旬，組織調研組，對我區分級診療工作開展情況進行了專題調研。調研組通過赴永嘉考察，實地走訪臺一醫、寧溪中心衛生院等單位，并以聽取匯報、召開座談會等方式，比較全面地了解了我區分級診療工作的開展情況及存在的問題和不足，同時充分征求了各參會人員的建議和意見。現將調研情況報告如下：
一、基本情況
為緩解群眾“看病難、看病貴”問題，從2015年6月開始，我區根據省、市統一部署，啟動實施了分級診療工作。區政府及相關部門以實現“基層首診、雙向轉診、小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的合理就醫秩序為目標，將群眾首診需求合理引向基層醫療衛生機構，扎實推進城鄉衛生一體化建設工程，注重提升基層醫療衛生機構的服務能力和質量，制訂方案、出臺政策、規范流程、狠抓落實，分級診療工作取得了階段性成效。全區累計轉診患者3724人，其中由基層轉診到區級醫院就診的1784人，轉到區外市內醫院就診的430人，轉到省級或省外醫院就診的1429人。由區級醫院轉診到基層醫院進行康復治療的81人。
（一）強基礎，分級診療格局已初步形成。區政府及相關部門高度重視分級診療工作，建立工作組織，落實工作責任，制訂出臺城鄉衛生一體化、分級診療實施方案和全科醫生簽約服務規范等一系列文件政策，并從經費支持、醫保政策、藥品配備等方面予以傾斜，積極推動分級診療工作開展。從強化硬件保障入手，先后啟動了寧溪衛生院、南城、江口街道社區衛生服務中心等一系列基建工程，并成立了臺一醫院橋住院分部、寧溪住院分部，區中醫院北洋住院分部，定期選派專家到分部坐診。積極開展基層醫療機構標準化、規范化建設，目前，全區共有3家中心衛生院通過省級甲等衛生院評審，6家衛生院通過省級乙等衛生院評審，群眾就醫環境得到了明顯改善。區級醫院與上海長征醫院、杭州師范大學附屬醫院、省人民醫院等上級醫院開展合作辦醫，上級專家來黃門診、手術和技術指導，區級醫院專家下基層門診和技術幫扶漸成常態。
（二）重保障，分級診療管理漸趨規范。注重政策引導，重點發揮社保政策的利益導向作用，城鄉醫保報銷實行差別化支付，對不同級醫療機構執行不同的報銷比例和起付標準（2016年為鄉鎮級80%、區級70%，區外市內45%-55%、市外40%），參保患者經分級診療平臺轉診的，住院報銷比例提高5%，且住院起付線只剔除一次，更好地引導患者首診到基層。注重調動基層醫務人員的工作積極性，充分發揮績效工資改革的激勵導向作用，從單位收支結余數中提取40%用于發放超額績效工資。同時對在西部工作的醫務人員給予適當補助，根據工作年限的不同，分別給予不同的補助金，21年以上的每月補助可達500元。注重配套機制建設，推廣全科醫生簽約服務，轉變基層醫療衛生的理念和模式，目前，全區19家社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）的簽約覆蓋率達100%，重點人群簽約率達65.4%。健全基本藥物制度，完善基本藥物集中配送機制，調整基層醫療衛生機構藥品配備使用政策，保證基層醫療機構藥品的齊全。發揮中醫藥傳統特色，全區19家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）均設置了中醫科和中藥房，受到了群眾的青睞，中醫館的建設對于引導開展分級診療起到了積極的推動作用。
（三）建平臺，分級診療工作已初顯成效。為確保分級診療工作規范有序，各醫療單位均建立了工作領導小組，設置轉診辦公室，落實工作人員，按照雙向轉診工作規范制定實施方案，制作工作手冊，建立合理的轉診工作流程，加強分級診療過程中的協調溝通和檢查考核，確保轉診渠道暢通。建立了以臺一醫為骨干、基層醫療機構為基礎、信息化網絡為載體的區病理診斷、臨床檢驗、心電會診、醫療器械消毒供應、放射診療等五個區域診斷中心，加強預約診療、上下轉診、檢查結果查詢和費用結算等集約化服務，由此引導一般常見病、多發病、慢性病患者在基層醫療機構診治，將病情重、疾病急、危險性大的病患轉診到區級醫院診治，逐步形成優勢互補、合理就診的新格局。分級診療工作實施一年多來，已初見成效，據衛計部門統計，2015年，全區門急診總人次為417.6萬，基層醫療機構門急診人次占全區門急診總人次的54.14%，首次超過區級醫療機構的門急診人次。區級醫院的住院人數增速明顯放緩，以臺一醫為例，2013-2014年，出院人次增長率為6.8%，2014-2015年，增長率下降為2%。基層醫療機構的住院人次明顯增長，以院橋中心衛生院為例，2014年住院人數為為1713人，2015年住院人次為2327人，住院人次年均增長率47%。
二、存在問題
1、政策宣傳不夠到位，群眾就醫習慣難改。調研中發現，影響分級診療制度推進的一個重要因素是多數群眾沒有獲知該項制度的實施，分級診療的宣傳方式不夠多、力度不夠大，廣大群眾對分級診療的目的意義了解不深，對具體操作流程、醫保政策等內容知曉率不高。醫護人員對該項政策的知曉率較高，但僅限于自身了解，缺少在診療過程中對患者進行宣傳。另外，一些群眾的就醫行為很大程度受長期以來形成的“就醫慣性”影響，就醫看病無原則地追求大醫院、追求著名醫學專家。
2、基層診療水平薄弱，服務能力不強。分級診療工作是一項系統工程，最主要是要提高基層的醫療服務水平。但當前，我區基層醫療服務能力相對薄弱，群眾的信任度還不高，一定程度上影響了分級診療工作的實施。一是在硬件建設方面，基層醫療機構常規設備不足、儀器過于簡陋，無法開展疾病診治所需的常規檢查，是導致群眾沒有選擇首診的主要原因。據統計，我區19家基層醫療機構的設備缺口達2000萬左右。二是基層醫療機構專業技術人員總量不足，據統計，目前我區基層醫療機構人員缺口達304人。同時由于農村工作條件和環境相對差，工作后部分基層醫療衛技人沒就想方設法調到城區單位工作，因此培養好了就調走了，服務質量難以“取信于民”。三是全科醫生緊缺，按我國每萬民居民配置2-3名全科醫生的標準，我區全科醫生缺口達130余人，已成為分級診療推進緩慢的重要原因。
3、轉診操作流程有待規范，信息化管理機制滯后。一是轉診單流失較嚴重。因分級診療信息系統尚在建設之中，轉診單采取紙質形式，個別醫生填寫轉診單內容不完整、字跡潦草，部分患者因重視度不夠，轉診單流失還較嚴重。二是區域內的“雙向轉診”平臺已初步建立，但下轉依然較少，從數據顯示，由基層轉診到區級醫院就診的1784人，而由區級醫院轉診到基層醫院進行康復治療的僅81人，由此挫傷了基層醫療機構“上轉”患者的積極性。三是與上級醫院之間的轉診平臺尚未建立，造成區外市內的轉診工作無法順利開展，致使分級診療的部分政策無法實施。
三、幾點建議
1、完善“雙向轉診”制度，加強領導，強化宣傳力度。區政府及衛生、財政、人力社保等相關部門要加強溝通協調，統一思想，各司其職，全力推進分級診療制度的順利實施。要廣泛開展宣傳，全方位、多層次宣傳醫改政策、“雙向轉診”制度、報銷制度等相關知識，引導群眾轉變就醫觀念，積極參與分級診療。要完善“雙向轉診”的制度，建立長效考核機制，強化對各級醫療機構的監管，嚴格實行首診責任制和轉診審批責任制，切實加強分級診療和轉診管理，加強質量控制體系建設，促使醫療行為更加規范，質量和管理效率整體提升。同時要適時開展分級診療服務效果評價，視實際開展情況進行科學調整并進一步細化相關舉措，持續增強分級診療服務實效。
2、加強基層醫療技術力量的充實，不斷提高服務能力和水平。區政府及相關部門要更加重視和加強基層醫療機構服務能力建設。要繼續加強村級衛生組織建設，加大鄉村醫生培養力度，探索將鄉村級醫生納入鄉鎮衛生院編制，筑牢農村衛生網底，讓群眾獲得便捷、價廉、安全的基本醫療服務。重點加強全科醫生培養和醫技、中醫科室建設，推進城鄉對口支援、醫療服務一體化，引導優質醫療資源下沉，讓百姓真正放心在基層首診。健全醫務人員培訓、交流機制，基層醫療機構在引進更多的全科人才的基礎上，要強化規范化培訓，低一級機構人員要到上一級機構不間斷的進行系統化培訓，全面提升基層醫務人員的業務水平。
3、充分發揮縣級公立醫院龍頭作用，加快城鄉醫療機構信息化建設。大力提升區級醫院公立醫院標準化、規范化建設，加大優質資源整合力度，建立分別以臺一院、婦保院、中醫院為核心，基層醫療衛生機構為成員的區域醫療對口支援共同體，構建各級醫療衛生機構資源配置合理，功能定位明確，學科錯位發展，彼此良性競爭，人民群眾滿意的醫療衛生體系。落實區級醫院對下級醫療機構的技術指導和對口幫扶責任與職能，通過技術支持、人才培訓和管理指導等方式，促進優質資源向基層延伸輻射，提高醫療服務體系的整體效率。鼓勵支持區級醫院與省、市上級醫院開展各種形式的合作辦醫，依托上級醫院管理、技術、人才、信息等優質資源下沉，整體提升我區醫院的綜合服務能力。加快建立政府層面的轉診協同信息化平臺建設，使分級診療信息化之路早日“貫通”，確保分級診療工作真正實現無縫對接、資源共享、規范高效的目標。
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