安全事故分析報告

時間：2023-07-02 02:28:21 報告

安全事故分析報告

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安全事故分析報告

安全事故分析報告1

　　20xx年3月1日15時50分左右，位于攀枝花釩鈦產業園區內的攀枝花市天億化工有限公司(以下稱天億公司)發生2號黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經濟損失約600萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等有關法律法規規定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調查組(以下簡稱調查組)，由市安監局牽頭，監察局、公安局、消防支隊、經信委、環保局、市總工會和釩鈦園區管委會組成，并邀請市檢察院參加事故調查。調查組由市安監局局長譚興忠任組長。

　　調查組通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、事故直接原因和間接原因，認定了事故性質及責任,提出了對事故相關責任單位及責任人的處理建議意見和整改防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況及其黃磷冶煉爐概況

　　天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產和銷售。該公司現有股東二人：總經理、法人代表汪明華和董事長張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產許可證》(編號：川WH安許證字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危險化學品從業單位安全標準化二級企業《證書》(編號：AQBWⅡ川危化[20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要負責人、分管負責人、安全生產管理人員持有《安全資格證書》(均在有效期內)。

　　該公司有兩臺黃磷電冶煉爐(1號爐和2號爐)，設計年產15000噸食品級特種黃磷。該項目20xx年12月立項，四川省化工設計院進行設計，十四冶負責筑爐施工，20xx年6月初步建成并陸續投入生產。

　　該公司2號爐建成投入生產后，于20xx年進行過一次停爐清理爐料作業，但未對爐底碳磚進行檢查維護。20xx年11月1日因其變壓器燒毀而停產至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春節放假停產，2月15日恢復生產。

　　二、事故發生、報告和救援處置經過

　　20xx年3月1日7時白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳洪帶領磷爐乙班楊貴富(班長)等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進行檢修，同時，楊貴富安排3名電爐操作工(張雪梅、周軍、郝建英)、1名巡視工(郝興華)負責2號爐操作和巡視。其間，2號爐8時打開出鐵口無磷鐵流出;10時出第一次渣時少量磷鐵從渣口流出;13時出第二次渣，預計16時出第三次渣。出鐵、出渣時楊貴富帶領本班人員從1號爐返回2號爐(1、2號爐相距約20米)作業。15時左右，鉗焊班的田占芳(副班長)、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號爐檢修現場回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準備工具和待命。約15時50分，大家聽到一聲悶響，未在意;數秒鐘后聽到第二聲悶響，并發現門外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門外跑，緊接著聽到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒有發現田占芳、徐祥、邵芝連跑出來。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機，均未聯系上。當時，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺1、2號爐之間，聽到第一聲響楊貴富往2號爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號爐底冒出，認為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過手機向公司副總經理李子海報告的同時迅速組織9.5米平臺上的人員分別向后面的石灰車間和旁邊的1號爐方向撤離，撤離過程中陸續聽到數次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺1號爐旁空曠平地后陳洪立即清點人數，發現1號爐檢修現場和2號爐當班人員一個不少，這時看到電工文翠明跑來，大家詢問電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯系上，并看到“精制工段工具間”和2號爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報告總經理汪明華，李、汪二人先后趕赴現場參與滅火救援并安排相關工作。

　　15時51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會人員和天億公司員工報警，16時01分、16時07分園區公安分局、園區消防特勤中隊先后趕到現場進行警戒和滅火。

　　接到事故報告后，市政府副市長、市公安局局長殷旭東迅速趕赴現場指揮協調滅火搶險、人員搜救、環境監測等工作。公安、消防、安監、環保、園區管委會等單位主要領導和相關負責人、川投化工公司部分員工趕到現場參與應急救援。至19時50分，大火撲滅;22時，在“精制工段工具間”發現田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現場搜救結束。經法醫鑒定，3人均系“燒傷導致原發性休克死亡”。

　　事故發生后，省、市有關領導高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴防次生災害發生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓。省安監局孫建軍局長、劉健副局長、吳金爐副局長及時過問，并指派專員連夜趕赴我市指導現場處置和事故調查工作。3月2日10時，市委書記劉成鳴察看事故現場，強調要舉一反三，深入開展隱患排查治理工作，堅決守住安全生產這條底線。市委常委、常務副市長楊自力，市委常委、園區黨工委書記許健民先后趕到事故現場檢查指導相關工作。

　　為了防止次生災害，3月2日，市安監局釩鈦產業園區分局發出《關于保護現場、緊急處置隱患、配合事故調查相關事項的指令》，督促天億公司對2號爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進行安善處置;3月2日10時30分，市安監局、園區管委會召開現場會，讓相關企業負責人現場接受教育;3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點的安全生產專項檢查在全市展開。3月3日，受省安監局委托，市安監局對天億公司危險化學品《安全生產許可證》實施暫扣。3月19日，省安監局組織召開天億化工“3.1”事故現場會。

　　3月2日12時，環保部門監測到的園區內和園區周邊空氣質量無異常。

　　三、事故原因和性質

　　根據現場勘查、技術鑒定和調查取證，本次事故的直接原因是：

　　天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發生。經過對爐底碳磚襯里的清理，發現2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂浮;爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發劇烈爆炸，導致預沉槽鋼梁支架垮塌、預沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準備工具和待命的'5人中有3人未能逃離并遇難。同時，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現場火勢和濃煙。

　　本次事故的間接原因是：

　　(一)爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發現和重視。依照常識，爐底燒穿前會出現爐底溫度升高、爐底鋼板發紅現象，但當班負責2號爐巡視和爐溫監測的郝興華卻稱未發現異常。根據班組《工作日志》記載，20xx年2月下旬以來，2號爐電極消耗過大，磷鐵出得極少，負責公司生產管理和磷爐配料工作的車間主任林紅兵對此異常情況沒有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施。

　　(二)磷爐管理混亂

　　1、無磷爐檢維修制度。2號爐自20xx年建成投產以來未進行過爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時發現和修復，磷爐長時間帶病運行。

　　2、不按規定提取安全生產費用，磷爐安全隱患不能及時消除。天億公司不按財政部、國家安全監管總局《企業安全生產費用提取和使用管理辦法》(財企[20x]16號)提取和使用安全生產費用，磷爐爐底測溫熱電偶、預沉槽水箱等裝置、設施壞了也不能及時修復。

　　3、噸磷工資計提辦法的實施缺少安全約束。天億公司對磷爐車間實行噸磷工資計提辦法的同時安全考核未跟上，客觀上助長了班組、車間關注黃磷產量而無暇顧及安全現象的發生，對企業安全生產構成威脅。

　　4、企業安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經理分管，生產管理、技術管理、設備管理工作由車間主任直接向總經理報告和負責，安全與生產、安全與技術、安全與設備脫節，當安全與其他工作發生矛盾和沖突時，安全往往讓位于其他，導致該公司規章制度執行不嚴格、職工培訓不到位、隱患排查治理不徹底等問題不能有效解決。

　　(三)安全措施欠缺，安全生產執行力不強。在由副總經理李子海主持，當時的車間主任成秋池、精制包裝班班長肖元兵等參加的20xx年11月11日公司生產例會上，磷爐車間副主任陳洪提出2號爐爐底溫度過高、預沉槽下面有大量積水等問題，會議僅要求增加紅外電子測溫儀加強爐溫監測，未提出盡快修復熱電偶、制定監測操作規程、強化測溫過程管理等措施，導致爐溫監測方式不可靠、測溫過程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題，會議提出“請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”，但時至本次爐底燒穿，2號爐預沉槽下仍有大量積水并導致爐底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。

　　(四)員工安全意識淡薄。本次事故中發生人員死亡的場所為“精制工段工具間”，其設計功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長時間滯留其中;市安監局“12350”24小時人工值班電話、園區管委會和安監園區分局在天億公司大門口分別設置有《安全生產領導聯系牌》及《安全生產舉報牌》，安監園區分局專門發布關于報告安全生產重要事項的《通知》，并通過每月安全生產例會、檢查、培訓及“安全月”活動等形式反復宣傳，相關單位和部門均未接到有關天億公司磷爐或其周邊隱患的報告、舉報或反映。

　　事故性質：本次事故是一起企業主體責任不落實導致的較大生產安全責任事故。

　　四、事故責任分析和處理意見

　　(一)郝興華，天億公司磷爐乙班巡視工，負責20xx年3月1日白班2號爐巡視和爐溫監測、記錄工作，本應發現而未發現2號爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測溫記錄，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。

　　(二)林紅兵，天億公司黃磷生產車間主任，全面負責該公司生產管理和磷爐配料工作，對2號爐存在的爐底溫度過高、電極消耗過大、磷鐵出得極少等問題沒有認真分析原因，未能采取切實有效措施加以預防和控制，最終導致事故發生，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故主要管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(三)汪明華，天億公司總經理、法人代表，全面負責本單位安全生產，直接領導磷爐生產管理、技術管理和設備管理工作，未有效履行《四川省安全生產條例》第十四條第(二)項“建立健全和落實本單位安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程”、第(三)項“依法建立適應安全生產工作需要的安全生產管理機構”、第(四)項“按規定足額提取和使用安全生產費用”、第(五)項“及時消除生產安全事故隱患”的規定，應負本次事故重要管理責任和主要領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究，同時建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十七條第(二)項對其處以上一年年收入40%的罰款。

　　(四)楊貴富，天億公司磷爐乙班班長，負責20xx年3月1日白班2號爐生產組織管理，對當班爐溫監測工作缺乏監督，沒有及時查看測溫記錄，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故重要管理責任，本應對其涉嫌重大責任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當天其受命參與1號爐檢修，一定程度上影響了其對2號爐的安全管理，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(五)肖元兵，天億公司黃磷生產車間精制包裝班班長，負責黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預沉槽及其下方水池管理工作，對20xx年11月11日公司生產例會提出的“2號爐預沉槽下有大量積水，請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”的要求未予落實，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故重要管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(六)李子海，天億公司副總經理，分管安全生產、環境保護、行政后勤等項工作，總經理汪明華不在公司時受其委托召集公司生產例會，對該公司安全管理存在的問題未盡自己所能提出解決辦法，對20xx年11月11日生產例會反映的“2號爐爐底溫度過高”、“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題解決措施不力，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故重要領導責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。

　　(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天億公司黃磷生產車間主任，20xx年1月3日起調到天億公司總經理、法人代表汪明華控股的會東金川公司工作。作為當時天億公司的生產負責人，對2號爐存在的問題沒有采取切實有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應負本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。

　　(八)陳洪，天億公司黃磷生產車間副主任，直接負責磷爐生產管理，雖然明確提出2號爐存在爐底溫度過高、預沉槽下有大量積水等突出問題，但沒有盡自己所能采取必要措施加以預防和控制，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。

　　(九)李林君，天億公司專職安全生產管理人員，負責該公司日常安全生產管理工作，對該公司安全管理存在的問題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。

　　(十)天億公司安全生產隱患排查不全面、治理不徹底，培訓教育不到位，規章制度執行不嚴格，違反了《四川省安全生產條例》第十五條“生產經營單位應當積極采用先進的工藝裝備，利用有效的管理技術和手段，加強生產經營活動過程中的監測監控，及時制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產經營活動安全”的規定，對本次事故的發生負有責任，建議安全生產監督管理部門依照《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十五條第(二)項對天億公司處以罰款50萬元。

　　(十一)本次事故反映出目前園區安全監管未能深入到企業技術管理、設備管理層面的問題，建議對安監園區分局具體從事危險化學品安全監管的同志進行嚴肅批評教育，對市安監局園區分局負責人和釩鈦產業園區安全生產委員會辦公室負責人進行提醒談話;建議責成釩鈦產業園區管委會、市安監局向市人民政府作出書面檢查。

　　五、防范措施建議

　　(一)針對本次事故反映出的問題，各化工企業要認真做好以下整改工作：

　　第一，立即開展化工爐窯專項整治，重點排查治理化工爐窯爐況監控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。

　　第二，開展在役化工裝置安全診斷，查找設計缺陷，實施安全聯鎖裝置和自動化控制系統升級改造，提高設備運行可靠性。

　　第三，加快企業安全信息化平臺建設，提高安全監測監控水平。釩鈦園區已經建成投產的化工企業要在20xx年底前建成企業安全監測監控平臺，正在建設和即將建設的企業要將安全監測監控平臺納入安全設施“三同時”管理，進行同步規劃、設計、施工、驗收并投入運行。企業平臺要與園區綜合平臺對接，確保企業平臺與園區平臺之間的信息能夠及時、準確、可靠傳輸。

　　第四，全面推進安全生產標準化工作，提升安全標準化實效。化工企業要對照相關專業標準，按照持續改進的要求，強化班組建設和現場管理，加強作業過程監督，完善自保、互保、聯保機制，增強識險避險和自救互救能力，夯實企業安全生產基礎。

　　第五，切實抓好危險化學品“兩重一大”安全監管工作。規范“兩重一大”檔案建設，強化“兩重一大”動態監管，開展“兩重一大”預案演練，提升“兩重一大”監管實效，防患于未然，控災于初始，最大限度地避免危險化學品較大以上生產安全事故的發生。

　　(二)針對釩鈦產業園區安全生產實際，結合上級要求，有關部門、園區管委會要認真抓好以下工作：

　　第一，制定和落實安全生產攻堅計劃，危險化學品事故起數和死亡人數下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實扭轉園區安全生產被動局面。

　　第二，開展園區總體安全評價，制定園區《化工安全發展規劃》和《安全生產總體應急預案》，調整園區產業結構，合理規劃企業布局，加強應急設施建設，開展應急預案演練，控制園區安全風險。

　　第三，開展園區企業安全診斷。組織安全生產專家組，對園區涉氯、涉磷、涉酸企業和冶金企業、液氨企業進行專家診斷，從設計、工藝、裝置、現場、人員、防護、操作、應急、管理等方面進行系統排查，列出隱患清單，逐一督促整改。

　　第四，大力開展安全生產培訓。園區要分期分批對企業負責人、車間主任、班組長和生產、技術、設備管理人員進行安全生產專門培訓，強化安全生產責任意識，提升安全生產履責能力。要督促企業扎實有效開展新員工三級安全教育、老員工年度安全教育和外來人員、危險崗位人員經常性安全教育，普及安全生產知識，提高安全操作技能，養成安全行為習慣。

　　第五，研究解決園區安全監管體制機制問題，提升安全監管能力和水平，建立責權相當、事權統一、務實高效的園區安全監管體系，實現園區安全生產一體化管理。

　　(三)各縣區、各有關部門和企業要認真吸取本次事故教訓，進一步加強和改進安全生產管理：

　　第一，必須牢固樹立科學發展、安全發展理念，增強“紅線”意識，強化“底線”思維，堅決把不具備安全生產基本能力和基礎條件的生產經營單位清理出相關行業領域，加強動態監管，掌控安全風險，嚴防各類事故發生。

　　第二，厘清企業主體責任，監督企業完整、準確履職，持續改善企業安全生產條件，不斷提升企業安全管理水平，促進企業安全生產良性循環。

　　第三，加強宣傳教育和政策引導，調動員工安全生產積極性，鼓勵、支持員工舉報安全生產違法違規行為和各類事故隱患，充分發揮員工在隱患發現、報告及整改措施落實等環節不可替代的第一責任人和直接監督者作用，把黨的群眾路線貫徹到安全生產的實際工作當中，把安全生產工作置于人民群眾的監督之下。

　　第四，培育、發展和規范安全顧問、安全培訓、安全咨詢、安全評估、安全監測、安全監理、安全托管等專業服務市場，營造公平競爭環境，提高服務質量檔次，為企業盡責、員工維權、政府履職提供實用、便捷、優質、高效的專業服務。

　　第五，領導帶頭，專家參與，媒體跟進，按照“四不兩直”要求開展暗查暗訪，及時發現事故隱患，依法依規嚴肅處理，突出問題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產社會氛圍，促進全市安全生產形勢持續穩定好轉。

安全事故分析報告2

　　一：事故概況

　　事故發生單位：xx公司xx車間(或部門)

　　事故發生時間：20xx年xx月xx日星期X(xx：xx左右)

　　事故發生地點：xx車間xx崗位

　　起因物：xx

　　事故類別：xx

　　事故原因：xx

　　事故嚴重級別：xx

　　事故損失工作日總數：xxX天

　　傷亡人員情景：

　　作業種類：xx

　　二、事故損失

　　總損失：xx萬元

　　(1)直經濟損失(元)：xx萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用;

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　(2)間接經濟損失(萬元)：xx萬元

　　①停產、減產損失的價值：xx

　　②工作損失價值：xx

　　③源損失價值：xx

　　④治理環境污染的費用：xx

　　⑤補充新員工的培訓費用：xx

　　⑥其他損失費用：xx

　　三、事故簡要經過

　　事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下資料：

　　(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

　　(2)事故發生的具體時間、地點;

　　(3)事故現場狀況及事故現場保護情景;

　　(4)事故發生后采取的應急處置措施情景;

　　(5)事故的報告經過;

　　(6)事故搶救及事故救援情景;

　　(7)事故的善后處理情景;

　　(8)其他與事故發生經過有關的情景。

　　四、事故原因分析和事故性質認定

　　(對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)

　　(1)事故發生的直接原因

　　直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：

　　①物的不安全狀態。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

　　②環境原因。指由于環境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

　　(2)事故發生的間接原因

　　間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

　　①技術的.原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

　　②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

　　③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的職責心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

　　(3)事故發生的主要原因

　　綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一齊xxxx事故

　　五、總結事故教訓

　　事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

　　1、事故發生單位應當吸取的教訓;

　　2、事故單位主要負責人應當吸取的教訓;

　　3、事故單位有關主管人員和有關部門應當吸取的教訓;

　　4、從業人員應當吸取的教訓;

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的。

　　七、事故職責認定和對職責者處理的意見

　　經過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非職責事故的可不追究事故職責人，對認定為職責事故的，要按照職責大小和承擔職責的不一樣分別認定下列事故職責者，確定事故主要職責者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責者。

　　1、直接職責者：是指其行為與事故發生有直接因果關系的人員。如違章作業人員等。

　　2、主要職責者：是指對事故發生負有主要職責的人員。如違章指揮者等。

　　3、領導職責者：是指對事故發生負有領導職責的人員。如有關部門的主管人員。對職責事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事職責。

　　直接職責者就是指其行為與事故發生有直接因果關系的人，行為表現為：

　　(1)違章指揮或違章作業、冒險作業;

　　(2)違反安全生產職責制、違反勞動紀律、玩忽職守;

　　(3)擅自開動機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。

　　領導職責者就是指其行為對事故發生負有領導職責的人，行為表現為：

　　(1]沒有按規定對從業人員進行安全教育和技術培訓，或未經特殊工種考試合格就上崗操作;

　　(2)缺乏安全技術操作規程或不健全;

　　(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;

　　(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;

　　(5)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤的。

　　主要職責者是指在直接職責者和領導職責者中對事故發生負有主要職責的人。

　　八、其他附件

　　1、事故調查組成員單位主管領導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。

　　2、事故調查技術鑒定報告等重要證據材料。

安全事故分析報告3

　　一、事故經過

　　20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王xx(現場指揮)、馬xx、王xx(現場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王xx立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王xx所寫事故經過，事故受傷者王xx同馬振海協助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現場了解情況。還原現場情況同王xx所寫經過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙xx、生產部經理尚xx、技術部經理于xxx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的`責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的

　　合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。

　　2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

xx礦業有限公司

　　xx年x月x日

安全事故分析報告4

　　20xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。

　　12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5?4”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。

　　5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發生的背景情況

　　四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關系.

　　二、事故發生的經過

　　20xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。

　　就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

　　三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

　　“5.4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020x56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5?4”安全生產事故發生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業;

　　2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

　　二、間接原因

　　1、寧蒗縣建設局對該建筑企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

　　2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

　　三、事故性質

　　通過調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的.安全生產責任事故。

　　四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

　　四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。

　　沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好后車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

　　六、事故防范措施和建議。

　　1、建議縣建設局加大對建筑施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發生。

　　2、“5?4”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：

　　(1)明確內部安全管理分工和職責;

　　(2)健全內部安全生產規章制度;

　　(3)把安全生產責任落實到人;

　　(4)加強現場安全管理和設備檢修;

　　(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

　　(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

　　(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。

　　(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。