病案科見(jiàn)習(xí)報(bào)告參考
開(kāi)學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)那段時(shí)間。每天都很有規(guī)律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。
病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來(lái)都不讓我們加班，對(duì)于不懂的地方我們虛心向她們請(qǐng)教，她們都能耐心的賜教，她們對(duì)我們關(guān)愛(ài)有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。
這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟(jì)醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類(lèi)，也學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識(shí)。
在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見(jiàn)習(xí)，我向他們了解了見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負(fù)責(zé)人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來(lái)，并為我們分配了任務(wù)。
剛開(kāi)始，由于對(duì)整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡(jiǎn)單的工作如對(duì)剛送過(guò)來(lái)的病歷進(jìn)行去訂書(shū)針，重新整理，排序，再裝訂，并書(shū)寫(xiě)病案號(hào)及封面的內(nèi)容。科室的阿姨們對(duì)我們要求很?chē)?yán)，在這里一丁點(diǎn)的差錯(cuò)都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見(jiàn)習(xí)期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。
病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復(fù)查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號(hào)和姓名，科室，日期都一致。對(duì)于曾經(jīng)住過(guò)院的病人病歷，還要把老病歷查找出來(lái)，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)研究。
整理好并確定無(wú)誤之后，還要把病歷的首頁(yè)部分基本內(nèi)容輸入查詢(xún)系統(tǒng)，以便復(fù)印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢(xún)。這是個(gè)很細(xì)致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ觥Ｎ易⒁饬艘幌螺斎虢缑妫芏嘈枰顚?xiě)的項(xiàng)目，幾乎把整個(gè)首頁(yè)的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見(jiàn)她們對(duì)工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認(rèn)真的完成每份病歷的輸入，沒(méi)有任何抱怨，從中我學(xué)習(xí)到要認(rèn)真對(duì)待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情，做好自己應(yīng)該做的。
輸入查詢(xún)系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書(shū)寫(xiě)是否合格，是否漏寫(xiě)了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術(shù)知情書(shū)等病歷，對(duì)于不合格的要提醒并通知相應(yīng)的科室，讓他們補(bǔ)齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因?yàn)樾枰獜?fù)印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學(xué)生做病歷研究，寫(xiě)科研論文之類(lèi)。
對(duì)于在庫(kù)房中上架，確實(shí)是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué)，在老師的指導(dǎo)下，花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬(wàn)份病歷全部上架。庫(kù)房里是按病案號(hào)順序進(jìn)行排序，同濟(jì)醫(yī)院的病人很多，病案號(hào)也很長(zhǎng)，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類(lèi)，依次類(lèi)推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號(hào)分好類(lèi)，再在每一百份中進(jìn)行排序，按次序上架。
最后幾天，在復(fù)印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復(fù)印病歷，作醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，公司報(bào)銷(xiāo)，法醫(yī)鑒定及看病復(fù)查之類(lèi)時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫(kù)房中，又是按病案號(hào)排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無(wú)覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯(cuò)了年份，白費(fèi)了很多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會(huì)了我們要細(xì)心做好工作，不然麻煩不說(shuō)，白白耽擱了很多時(shí)間，影響了工作。
由于國(guó)家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時(shí)間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時(shí)候打印出來(lái)。這也是很復(fù)雜的一項(xiàng)工作。
見(jiàn)習(xí)這段時(shí)間，我感觸很多，更多的是對(duì)紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見(jiàn)習(xí)過(guò)后，花了一段時(shí)間對(duì)電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關(guān)網(wǎng)頁(yè)，并結(jié)合以前在聽(tīng)講座報(bào)告中作的筆記，對(duì)電子病歷的有關(guān)現(xiàn)狀做了一個(gè)總結(jié)。
在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)期間，目睹了倉(cāng)庫(kù)中近兩年十幾萬(wàn)病歷的海量容量，及科室上下十幾號(hào)人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會(huì)造成巨大的麻煩。有時(shí)候，就想如果電子病歷得到實(shí)施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊！雖然對(duì)電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。
像同濟(jì)醫(yī)院這樣的全國(guó)知名的三級(jí)甲等醫(yī)院，都沒(méi)有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國(guó)的難以推行。電子病歷（epr）這個(gè)概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實(shí)施普及。其過(guò)程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨，艱難重重。
概念
如果對(duì)電子病歷的定義只是簡(jiǎn)單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒(méi)有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的記錄，各項(xiàng)檢查，報(bào)告結(jié)果，影像材料及特殊檢查，醫(yī)囑，護(hù)理記錄等等，更應(yīng)該是醫(yī)療過(guò)程的全面信息化，是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和交流，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)院診療的效率。
意義
XX年美國(guó)布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國(guó)全面推行電子病歷，一直沒(méi)有多大進(jìn)展。奧巴馬上臺(tái)之后，專(zhuān)門(mén)撥出巨款用于電子病歷的開(kāi)發(fā)實(shí)施普及。包括ibm,微軟，因特爾等國(guó)際軟件開(kāi)發(fā)巨頭不惜一切代價(jià)開(kāi)發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng)，更不用說(shuō)那些醫(yī)院管理者，醫(yī)院軟件開(kāi)發(fā)者及院校科研機(jī)構(gòu)了。
其意義簡(jiǎn)單歸結(jié)一下幾點(diǎn)：
1.計(jì)算機(jī)應(yīng)用面向臨床的發(fā)展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，幫醫(yī)生出主意，做研究。
2.為醫(yī)院管理服務(wù)。
3.病人信息的異地共享，用于遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程教育。
4.為客觀醫(yī)療管理服務(wù)。可以提供大樣本病歷，為科研服務(wù)。想一下，如果使用一個(gè)好的統(tǒng)計(jì)軟件，一天也許就可以寫(xiě)出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄辨認(rèn)總結(jié)。
技術(shù)要求
電子病歷就需要一個(gè)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，國(guó)外總結(jié)了上世紀(jì)六十年代以來(lái)有關(guān)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞有一百萬(wàn)之多，由此可以想象要包含這些關(guān)鍵詞的電子病歷系統(tǒng)該是多么龐大復(fù)雜。
總結(jié)了一下，應(yīng)有以下技術(shù)要求：
1．病歷的數(shù)據(jù)模型。這個(gè)不難，關(guān)鍵要統(tǒng)一，根據(jù)一般的體格檢查要求就可以建模。國(guó)外有格智能化電子病歷演示，大致是有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)人圖形，鼠標(biāo)點(diǎn)在莫個(gè)部位就會(huì)彈出一個(gè)窗口，比如點(diǎn)擊頭部，就會(huì)提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)提示可能的相關(guān)疾病，比給出處方。但是系統(tǒng)過(guò)于龐大。
2. 病歷信息的安全機(jī)制，病歷屬于個(gè)人隱私，進(jìn)入這個(gè)系統(tǒng)要有認(rèn)證才可訪問(wèn)。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵證據(jù)，當(dāng)病人懷疑病歷的真實(shí)性時(shí)，醫(yī)院拿不出病歷完整真實(shí)的證據(jù)，處于被動(dòng)地位。一些沿海城市的醫(yī)院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷，接下來(lái)又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫(yī)生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國(guó)電子病歷應(yīng)用中一個(gè)真實(shí)而無(wú)奈的片段。
3. 儲(chǔ)備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統(tǒng)崩潰。海南的一家醫(yī)院實(shí)施電子病歷，存檔的病歷交給衛(wèi)生部這一第三方保管并確保其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。
4. 建立醫(yī)生工作站系統(tǒng)，醫(yī)生通過(guò)它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸?shù)龋�可了解病程中某一指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。開(kāi)處方，當(dāng)使用某一抗生素若干天沒(méi)有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時(shí)做出提醒。
5. 符合網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程病歷，病歷信息交換。
面臨的困難
技術(shù)的瓶頸，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，及法律法規(guī)支持的缺失導(dǎo)致很多醫(yī)院不愿冒險(xiǎn)使用電子病歷，可是沒(méi)有冒險(xiǎn)沒(méi)有嘗試，就不可能有成功。
XX年《電子簽字法》的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實(shí)施，但并不能解決所以的問(wèn)題。無(wú)法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫(yī)院?jiǎn)⒂秒娮雍灻@一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護(hù)。指紋簽名，費(fèi)用高，不方便適宜采用。為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，有些醫(yī)院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險(xiǎn)做法。
在中國(guó)，隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實(shí)施。
電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統(tǒng)一，表現(xiàn)形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，歷時(shí)七年近千人參與的國(guó)際組織hl7《電子病歷系統(tǒng)功能》得到美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局的正式批準(zhǔn)成為世界上第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)集中了世界上眾多該領(lǐng)域?qū)＜业男难椭腔邸?/p>
“目前，電子病歷在我國(guó)沒(méi)有得到法律上的認(rèn)可和保障，對(duì)其安全性沒(méi)有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實(shí)施，患者法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。”今年5月11日，在上海舉行的電子病歷全國(guó)性研討會(huì)上，廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心主任、廣東省衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風(fēng)雨的經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)质且馕渡铋L(zhǎng)的提示。
電子病歷的推廣實(shí)施，任重而道遠(yuǎn)。最近聽(tīng)有人說(shuō)武漢協(xié)和醫(yī)院要在未來(lái)幾個(gè)月實(shí)施電子病歷，這也是個(gè)很大膽又有風(fēng)險(xiǎn)的嘗試，但沒(méi)有嘗試就不可能成功，因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)才能有高回報(bào)高效益。
在病案科見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中，也意識(shí)到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動(dòng)力不足就是其中的一個(gè)方面。增加了我們幾個(gè)見(jiàn)習(xí)生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普及，給社會(huì)帶來(lái)更多的效益。病案管理工作是衛(wèi)生管理系統(tǒng)一個(gè)重要的項(xiàng)目，需要國(guó)家和醫(yī)院更多的投入，將我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)系統(tǒng)更上一層樓。
從暑假同濟(jì)病案科維持兩星期的見(jiàn)習(xí)中，我獲益匪淺。見(jiàn)習(xí)的過(guò)程，增長(zhǎng)了醫(yī)學(xué)知識(shí)。同時(shí)也初步掌握了醫(yī)院管理的步驟，了解了病歷管理的重要性，對(duì)我以后對(duì)專(zhuān)業(yè)進(jìn)一步學(xué)習(xí)很有幫助。這對(duì)于以后的工作非常重要。也認(rèn)識(shí)到了醫(yī)務(wù)工作者是很有風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，注意謹(jǐn)防醫(yī)院感染。
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