儋州市新型農村合作醫療就醫管理辦法

時間：2024-07-05 18:39:56 辦法

儋州市新型農村合作醫療就醫管理辦法

　　導語：新型農村合作醫療就醫問題，關系到農村家庭的就醫費用。下面是小編收集的儋州市新型農村合作醫療就醫管理辦法，歡迎閱讀。

儋州市新型農村合作醫療就醫管理辦法

　　第一章　門診就醫管理

　　第一條家庭賬戶基金可用于參加合作醫療人員門診醫藥費、檢查費、沖銷住院自付費用、預防保健、健康體檢等的補償。但不能誘導參合人員用于購買各種保健藥品或食品。

　　第二條慢性病門診治療的申請和認定

　　(一)所規定的16種慢性病的認定及慢性病醫療證的申請必須嚴格按《慢性病醫療證申辦程序》(儋合管辦[2006]11號)規定程序執行。

　　(二)市合管辦給參合的慢性病患者辦理《慢性病醫療證》時，必須提供一本《儋州市新型農村合作醫療慢性病門診病歷》(以下簡稱病歷)。《病歷》用完必須及時到市合管辦更換。

　　(三)慢性病患者持《慢性病醫療證》及《病歷》可到市內任何一家定點醫療機構門診就診，定點醫療機構及接診醫生必須認真按要求填寫《慢性病醫療證》所規定的內容。

　　(四)定點醫療機構接診的醫生必須認真在慢性病患者《病歷》上填寫主訴、現病史、既住史、體格檢查、診斷、治療處理等內容，并按要求撕下第二聯交給本院合管站人員作申請補償材料。

　　(五)慢性病患者的門診治療原則是本疾病的用藥及注射治療，門診檢查一律不報銷，門診帶藥量一次不得超過14天。

　　(六)《慢性病醫療證》一年一審核，以參合年度為準(2009年起，每年1月1日至12月31日作為一個參合年度)。

　　(七)凡未取得《慢性病醫療證》的參合人員，到任何一家醫院門診就診所產生的費用，合作醫療統籌基金一律不予支付。

　　第三條慢性病門診治療的定額結算辦法及標準

　　(一)慢性病門診治療的醫療費用，必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目及收費標準。

　　(二)每次治療終結，其費用結算分別按不同情況進行處理：

　　1.在市內定點醫療機構就診的病人，符合統籌基金支付的費用，由醫院按《實施辦法》的結算比例記賬，然后報市合管辦審核后給付，應由個人墊付的醫療費用由本人直接與醫院結算;2.參合人員到市外就醫而產生的門診醫療費用，參合人員憑本人《慢性病醫療證》、門診發票、門診藥費清單及《病歷》記錄到市合管辦按比例結算報銷。

　　使用“乙類藥品”的患者，參照本辦法第二十三條執行。

　　(三)慢性病門診治療的'最高限額標準為每人每年2000元(含在最高住院封頂線內)。

　　(四)慢性腎功能衰竭患者，門診做血液或腹膜透析治療，在最高限額標準內(即2000元)，按50%報銷，超過最高限額者按30%報銷，但報銷總額不能超過最高住院封頂線。

　　第四條市合管辦對慢性病門診治療的定點醫院進行定期或不定期檢查，發現違反新型農村合作醫療制度的有關政策、辦法或弄虛作假行為的，對負有責任的定點醫院、科室、經治醫生、參合患者按新農合有關規定進行處罰。情節嚴重的，建議市合管委取消其定點資格。

　　第二章　住院醫療管理

　　第一節　參合人員在市內定點醫療機構住院管理

　　第五條本辦法所稱的市內定點醫療機構為全市境內所有的定點醫療機構，2006年為26家(儋合管辦[2006]10號)，2007年新增海南省白馬井漁業基地海員醫院。

　　第六條參合人員因病情需要住院治療時，可選擇市內任何一家定點醫療機構，除急救外，參合人員在非定點醫療機構住院發生的醫療費用，統籌基金不予支付。符合住院條件的參合人員住院時，由定點醫療機構依據其《合作醫療證》上的相片(必須加蓋市合管辦鋼印)及患者的戶口簿或身份證驗明參合患者的身份，同時還要上網查證患者的基本情況(含住院情況)，保證參合患者、戶口簿(或身份證)、《合作醫療證》、網絡信息資料四相符。防止冒名頂替和弄虛作假等行為。

　　第七條符合規定的外傷患者必須按規定填寫《參合人員意外受傷就醫報銷審批表》，分別由村委會、當地派出所、鎮政府及市合管辦作意見并簽名蓋章方可報銷。防止違法犯罪、酗酒、故意自傷、自殘、服毒、吸毒、自殺、交通事故等導致外傷的病人報銷。補償的標準為：扣除自付費用和起付線后，按30%進行補償。

　　第八條嚴格把好參合患者入院關。住院對象必須具備以下條件：1.符合入院指征;2.連續輸液2天或2天以上(入院持續時間不得少于40小時)(正常分娩除外);3.有完整住院病歷;4.有住院發票;5.有出院小結。

　　第九條建立住院病人管理和核查制度，病人住院期間應住在病房，不得擅自離開醫院(衛生院)，不允許出現白天在醫院治療，晚上回家過夜的掛床住院現象。

　　第十條把不符合入院指征的病人收住入院，掛床住院、小病大養或治療期間與病情無關、與診斷不符所發生的醫藥費用由定點醫療機構自行負擔。情節嚴重的，取消其定點資格。

　　第十一條各定點醫療機構要根據本院的實際情況，制訂適合本院的單病種限價收費及相應的服務項目，并報送市合管辦，經市合管委通過，向市政務網和媒體公布。

　　第十二條各定點醫療機構的單病種限價項目經確定后，必須向社會公示和承諾，必須嚴格按所承諾的限價收費和服務項目執行，決不允許限價收費后仍以各種名目收取患者的.其他費用，決不允許限價收費后服務質量隨之下降，決不允許該病種未治愈而讓患者提前出院。

　　第十三條市合管辦將根據各定點醫療機構確定的單病種限價項目按補償比例補償，并對所承諾的服務質量進行跟蹤調查。

　　第十四條定點醫療機構應規范記載參合人員住院期間的各項費用，建立住院費用“日清單”制度或配置計算機查詢系統，并按規定上網在省合作醫療信息系統本醫院的操作平臺進行出院結算。參合患者出院時，其住院期間醫療總費用明細賬或費用清單須經參合患者(或親屬)核實簽名并蓋手印。

　　第二節　參合人員到市外住院管理

　　第十五條本辦法所稱到市外住院的參合人員為：1.因病情需要須轉診到上級醫院治療的參合患者;2.在市外打工、暫住、探親時因病在當地住院的參合患者。

　　第十六條因病情需要轉診的，由市第一人民醫院或海南省農墾那大醫院會診，經治醫生提出轉診申請，科主任和分管院長作出意見、簽名，并經醫院合管站辦公室蓋章后，報送市合管辦審批同意。

　　第十七條市外打工、暫住、探親時因病住院的須在當地鎮級以上公立醫療機構就診。在7個工作日內由本人或其親屬打電話將住院原因、病情、地點、合作醫療證號等向市合管辦匯報(電話23322456)。急診患者未經審批而轉診到上級醫院治療的參照本條執行(報銷時必須提供就診醫院急診搶救記錄)。

　　第十八條未經審批許可而擅自轉診或未向市合管辦電話匯報的參合患者，其住院費用報銷扣除自付費用和起付線后，按30%的比例進行結算支付。

　　第十九條市外就醫的參合患者在就診醫院發生的醫療費用先自行墊付，出院后一個月內必須向市合管辦提供以下材料，材料不全或逾期的，不予辦理。

　　(一)本人戶口簿(或身份證)

　　(二)村委會出具的本人打工、暫住或探親證明(正常轉診者不需要)。

　　(三)本人的《合作醫療證》

　　(四)本人或親屬在本市農業銀行開戶存折

　　(五)轉診審批表(或市合管辦的電話記錄)

　　(六)病歷首頁(加蓋醫院公章)

　　(七)出院小結

　　(八)就診醫院出具的疾病診斷證明書

　　(九)住院收費專用發票

　　(十)住院費用明細清單。

　　如屬意外受傷者必須加附《參合人員意外受傷就醫報銷審批表》。

　　第二十條市合管辦和各定點醫療機構每月要將病人住院報銷情況張貼公示，主動接受農民群眾和社會各界的監督。

　　第三章　特殊檢查(治療)

　　第二十一條核磁共振、CT、彩色B超、內窺鏡檢查、造影、100元以上的單項化驗檢查費;高值醫用材料、X刀、r刀、血液透析、腹膜透析，高壓氧倉治療，危重病監護儀監護等特殊治療服務項目的費用按30%給予補償。

　　第二十二條參合人員就醫時，定點醫療機構應遵循合理用藥、合理檢查的規定，參合患者確需使用乙類藥品、特殊檢查(治療)的，應征得參合患者或其家屬的同意簽名，由定點醫療機構經治醫生填寫《儋州市新型農村合作醫療乙類藥品目錄中的藥品申請表》，科主任作出意見簽名，經定點醫療機構合管站分管領導簽名蓋章，報市合管辦審批同意。未征得參合患者(或親屬)同意使用或未經市合管辦審批同意的，其醫療費用由定點醫院自付。

　　第二十三條參合患者按規定使用乙類藥品的，個人先自負其價格的'30%，余下70%部分再進入統籌基金分擔。按《實施辦法》規定的比例支付。慢性病門診用藥參照本條執行。

　　第二十四條各定點醫療機構向市合管辦報送報銷住院醫療費必須提供以下材料，材料不全的，不予辦理：

　　(一)　患者戶口簿或身份證復印件

　　(二)　就診醫療機構出具的疾病診斷證明書

　　(三)　病歷首頁(加蓋醫院公章)

　　(四)　出院小結

　　(五)　儋州市新型農村合作醫療住院報銷結算清單

　　(六)　住院收費專用發票

　　(七)　住院費用明細清單

　　如屬正常分娩可免去住院費用明細清單，如屬意外受傷必須加附《參合人員意外受傷就醫報銷審批表》，如使用“乙類藥品”必須加附《乙類藥品目錄中的藥品申請表》，如未上網結算則不予受理。

　　第二十五條本辦法由市合管辦負責解釋。

　　第二十六條本辦法自2007年8月2日起施行。