基于醫保基金拒付風險預控管理
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摘要： “以收定支，收支平衡，略有結余”是現階段我國醫保最為基本的支付原則。但是，現階段我國的醫療保障水平仍較低，費用報銷問題一直是醫保患者以及醫保管理機構、醫院三者共同關注的話題。而在此過程中，為了使醫保基金能夠更加安全平穩地運行，醫保管理機構也相應地做出了一定的改進措施，從而使基本醫療得到保障時，也同時降低了相應基金的支出成本。與此同時，醫院間為了使自身得到更快地進行發展，也采取的一定的措施最大化地將醫保拒付的現象降低。
關鍵詞：醫保基金 預控管理 拒付風險
現階段實施的醫保管理機構常態化管理措施之一就是醫保基金拒付。近年來，由于各種原因致使醫療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現流失，其原因就是定點醫院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫保病歷質量存在一定缺陷致使不合理收費現象滋生[1]。基于上述原因，在定點醫院實施預防管控醫保基金拒付問題具有一定必要性。
1、加強組織機構以及拒付風險預控機制
1.1對機構設置和功能的分析
可采取成立醫保拒付風險預控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設立主管院長以及職能科室。以相應的醫保政策作為依據，與醫院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫院的診療情況以及醫療服務水平進行有效監督;此外，還需有效評估基金運營環節以及風險，對拒付現象進行有效的管控;制定相應的風險應對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。
1.2對拒付風險的預警以及通報進行分析
成立風險預控管理委員會，并適時的舉辦醫保工作會議，主要討論臨床科室醫保服務的質量問題以及醫保管理指標的完成情況，對綜合實際對現階段的醫保風險管理情況進行匯總分析，將現階段醫療服務中存在的隱患進行辨別，從而制定預防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應對準備，對風險進行有效控制以及規避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫保管理質量[3]。
2、對拒付風險原因的分析
2.1對違規費用的分析
對于定點醫院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫保范圍內的疾病卻按照醫保的標準辦理等多項違規行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。
2.2對超定額費用的分析
現階段的定點醫院中，對于醫療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫療費用不斷增加，最為普遍的現象就是人均統籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫療成本以及超定額費用有效地降低[4]。
現階段的醫保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫保拒付中最為突出的問題就是定額超標現象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫院也較多，所以對管理造成了更大的難度。
2.3對用藥超標現象的分析
醫保政策具有相關的規定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現階段醫院中，在醫生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄;此外，因門診病人過多，導致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統計;醫務服務人員對于醫保的政策也不是很了解;醫保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現多開藥的違規現象。此外，在患者住院期間，多使用輔助性藥品，違背了醫保的規定[5]。
2.4未有效實施之前同意制度
醫保制度中，有相關規定說明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現象，在醫院中也曾有案例發生。
3、對拒付風險進行有效干預的分析
3.1對拒付風險教育的分析
對醫務人員做好拒付風險的相關培訓，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統的學習病歷質量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應深入的學習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫療損害相關的內容，使醫務人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現象的出現。
3.2對拒付風險質控的分析
完善責任制度。在醫院中，需詳細的制定醫保績效管理守則，實施科主任負責的制度，使其對醫保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統籌費用上加強監控，從根源上遏制醫院的不合理收費，使宏觀調控制度發揮其一定的優勢。
抓住重點。在醫院中，還需對主要干預的項目加強關注力度，實施有效的質量控制措施，避免出現過度治療的現象，導致拒付風險的發生率增大。以達到使醫院的醫療質量得到提高的目的。與此同時，還需對監督中出現的問題進行有效的總結分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。
充分應用網絡優勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應用計算機網絡就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現。
對醫院的規章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統計以及處理全院的醫保數據，以使科室在調控管理上更據可靠性。此外，醫院還需每半年統計分析臨床科室各項指標有無超標的現象，并上報院部，醫保管理機構根據醫院每年各項指標完成情況，兌付保證金。
4、對醫保基金拒付風險預防措施
4.1加強政策培訓
現階段，城鄉醫保尚未統籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫改的實踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時也能夠達到使醫務人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓的環節，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關政策為前提，提高對參保患者的服務質量。
4.2加強風險防控
在醫院管理制度的運行中，需要有效監控醫院的醫療服務水平以及質量，在發現拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結，以達到使醫務人員對風險辨識能力提高的目的，對醫院的醫療行為進行有效的規范，避免拒付風險現象的出現，從而使醫保管理質量得到有效的提升。
4.3加強質量管理制度
醫院的職責就是為患者提供基本的醫療服務并對醫療費用進行有效的控制，但是，在醫療服務基金的使用上，醫院就應該從自身出發，做好自我監督，使醫療質量得以提高。此外，還需對質量控制環境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創新臨床路徑，使患者的平均住院天數得以減少，并使醫院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫院總體經營管理水平得到提高的目的。
5、結語
現階段，我國的醫保制度已經有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫院加強內部管理制度，并組織相關人員進行醫保政策的培訓學習，使醫保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫院的違規操作現象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫保制度得到更好的實施。
參考文獻：
[1] 王繼偉，夏挺，韓雄等.軍隊醫院地方醫保基金使用監管指標集的研究[J].中國數字醫學，2011，06(12).
[2] 曲剛，崔盛楠，唐加福等.醫保基金支出的主動性和被動性影響因素分析――以大連市醫保基金為例[J].工業工程與管理，2014，19(2).
[3] 沈世勇，李全倫.論醫保基金收支中的承諾兌現――基于制度可持續的視角[J].現代經濟探討，2014，(1).
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