工傷勞動爭議仲裁申請書

時間：2025-12-10 07:11:56 仲裁申請書

工傷勞動爭議仲裁申請書15篇

　　隨著社會在進步，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的工傷勞動爭議仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷勞動爭議仲裁申請書15篇

工傷勞動爭議仲裁申請書1

　　申請人：，男，x年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣某公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮xx村.

　　被申請人： xx省xx縣某公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

申請人：

　　時間：20xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書2

　　申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

　　被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的.規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

　　此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申請人：________

　　時間：_________年________月________日

工傷勞動爭議仲裁申請書3

　　申請人：_______

　　被申請人：_______

　　法定代表人（或主要負責人）：_______

　　_____請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會勞動_____費________元。

　　事實與理由：

　　申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口頭約定試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據《_____》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的'年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應繳納社會勞動_____費為勞動者實收工資的20%共計__________元

此致

　　____________勞動爭議委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）_________

　　________年_____月_____日

　　附件：申請書副本_____份，有關證據材料_____份。

　　注：

　　1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關的案件事實不必填寫。

　　2、請求事項應簡明扼要地寫明。

　　3、相關事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續加中頁。

　　4、申請書副本份數應按被申請人人數提交。

工傷勞動爭議仲裁申請書4

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: xx省和順縣隆華公司

　　地址：xx省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于xxxx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書5

　　申請人：張xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：43x5211xxxx2xxx。

　　代理人：姚xx北京中銀(xx)律師事務所律師

　　被申請人：xxxx機械有限公司，住所地：xx經濟技術開發區xx號，電話：xx31-x4xxxxxx

　　聯系人：劉xx聯系電話：13xxx31xxxx

　　法定代表人：羅xx職務：總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的經濟補償金3xxx元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx26元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年x月至20xx年3月的社會保險。

　　事實與理由：

　　2xxx年x月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為16xx元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的`負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，2xxx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書6

　　申請人：銀某某，男，出生于1980年xx月xx日，住北京市xxxxx

　　被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽區

　　法定代表人：xx，性別：x職務：xx電話：xxxx

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的.差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

敬禮！

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：x

　　xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書7

　　申請人：____

　　被申請人：____

　　法定代表人：____

　　請求事項：

　　1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除；

　　2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金_______元；

　　3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元；

　　4、裁判被申請人支付賠償金_______元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元；（______年____月份加班費）

　　6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資_______元；

　　7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第______個月工資______元；

　　8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費；

　　9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。

　　事實與理由：

　　_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月；工作內容為工程師；被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個月發放，第______個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計______元，在財年度發放；《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現出色，被申請人于______年___月____日提前轉為正式工并提升為用服部經理。

　　申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自______年______月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位；

　　綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

此致

　　_________勞動仲裁委員會

　　申請人：____

　　日期：____

　　附：證據：

　　1、申請人身份證和被申請人營業執照；

　　2、勞動合同，調崗協議；

　　3、工資條復印件；

　　4、律師代理費收據。

　　申請人：_________

　　身份證號碼：________

　　聯系電話：________

　　被申請人：________

　　法定代表人：________

　　注冊地址：________

　　現辦公地址：________

　　仲裁申請：

　　1、要求確認申請人與被申請人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動關系；

　　2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多___個月的雙倍工資差額____元；

　　3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元；

　　4、裁決被申請人向申請人支付未提前_____書面通知申請人離職的待通知金____元；

　　5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金____元；

　　6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明；

　　（雙倍工資、_____年____月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____元）

　　事實和理由：

　　申請人于______年____月____日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客戶的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人____年____月至___月的試用工資為____元、___年___月至____年_____月的工資標準為___元、____年___月至_____年__月的工資標準為_____元、_____年____月至___月的工資標準為___元、____年____月至____月工資標準為_____元。

　　申請人入職被申請人單位后，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿后，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，____年___月至_____年____月被申請人單位未為申請人購買社保。_____月___月至_____年____月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

　　____年____月____日下午至____月_____日，申請人需請假___天參加婚禮。申請人已于___月____日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。____月____日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批復_____天假期，同時臨時表示申請人_____月____號需出差___，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工_____天。

　　被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脫崗者，以____分鐘為計算單位（未滿____分鐘視同一次計算），每次扣____元；達_____分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工___天，累計罰款______元，最終按本市最低工資標準____元發放；被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達____次將按照勞動合同管理中的第____條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的'勞動關系。

　　被申請人不實的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到_____年____月____日。

　　申請人已事先請假并妥當安排假期工作，被申請人均不批復假期，迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，并以“一年內累計曠工___次”為由在____月____日當即與申請人解除勞動關系，而申請人連續曠工____天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工____次”條件。

　　申請人認為：被申請人的上述行為，嚴重違反了《勞動合同法》（第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條）《勞動合同法實施條例》（第6條、第20條、第24條）《社會保險法》（第58條、第60條、第61條）《廣東省勞動保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》（第13條、第14條）《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關問題的補充規定的第三條等相關法律法規。如今，被申請人不愿支付經濟賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔相應的法律義務，無奈之下，申請人唯有訴至仲裁委，請仲裁委查清事實，依法維護勞動者的合法權益。

　　依據《勞動合同法》第47條的規定，故經濟賠償金為_______元。

此致

　　_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

　　附：

　　1、本仲裁申請書副本___份

　　2、證據目錄和主要證據復印件_____份

　　申請人：_________

　　被申請人：_________

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元x2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

　　以上二項合計：_______________元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定，我于__________年__________月__________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

　　_______________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　證據及證據目錄：

　　證據一：

　　證據名稱：被申訴人的錄用通知

　　證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據二：

　　書證名稱：醫療保險手冊

　　證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系

　　……

　　申請人：_______

　　被申請人：______

　　法定代表人：______

　　仲裁請求：

　　1、請求撤銷被申請人于_______年_____月______日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續履行勞動合同；

　　2、請求裁決被申請人補發從_______年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按______萬元/月計算）和經濟補償金（按照工資的25%計算）；

　　3、請求裁決被申請人支付從_______年_____月至_______年_____月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計_______萬元（按_______萬元/月計算，共_______個月工資）。

　　事實與理由：

　　被申請人于_______年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至_______年______月_____日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》（以下簡稱“勞動合同法”)的規定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為_______萬元，故被申請人應當為此另行支付______萬元的二倍工資。

　　_______年______月______日，被申請人在沒有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規定，非法解除與申請人的勞動關系，并從20xx年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關法規，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經濟補償金責任。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！

此致

　　_______區勞動人事爭議仲裁院

　　申請人（簽字）：__________

　　日期：_____________

工傷勞動爭議仲裁申請書8

　　申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。

　　被申請人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房

　　法定代表人：XXX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往XX大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的.事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　XX市XX區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

工傷勞動爭議仲裁申請書9

　　申訴人：XX先生，男，漢族，19XX年X月X日出生，住址：湖北省(代理人)

　　被訴人：XX公司，住所：XX市，法定代表人：XX小姐

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-XX430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。20xx年X月XX日經XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申XX市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金XX430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的`損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁院XX仲裁庭

申請人：XXX

　　時間：20xx年X月X日

工傷勞動爭議仲裁申請書10

　　被申請人：;公司地址：。

　　法定代表人：。聯系電話：xxxx。

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。

　　事實經過：

　　申請人認為：

　　由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態度強硬，嚴重破壞了勞動關系的和諧發展，引發了本次勞動爭議案件的發生，應當承擔相應的`法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會主義法制的統一和尊嚴;一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規定，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書11

　　申請人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號。

　　被申請人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區__________大廈_____樓，法人代表__________董事長。

　　仲裁請求：_________________

　　一、裁決被申請人向申請人支付競業限制經濟補償金__________元_____%_____個月=____元;

　　二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個月=____元;

　　三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續訂合同期間雙倍工資____元_____個月=____元;

　　四、裁決被申請人向申請人補繳試用期三個月期間應繳納而未繳納的社會保險金和公積金。

　　事實和理由：_________________

　　_____年_____月_____日，申請人應聘到被申請人處工作。_____年_____月，雙方正式簽訂勞動合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽)，崗位為風險控制部，合同期限為1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，試用期為三個月，月工資__________元。勞動合同第十條(四)約定了競業限制條款，但未規定經濟補償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和公積金。合同期滿后，雙方沒有續簽勞動合同。_____年_____月，申請人與被申請人解除勞動關系，申請人遵守了競業限制條款。為此，申請人特向貴委提出如上仲裁請求，請求依法保護申請人的.合法權益。湖北朋來律師事務所版權所有，侵權必究。

此致

　　_________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

工傷勞動爭議仲裁申請書12

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書13

　　申請人：______________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業務人員：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付___________元因工受傷的相關費用，合計_______________元具體如下：_________________

此致

　　________________委員會

　　申訴人：_________________

　　_________年____月____日

工傷勞動爭議仲裁申請書14

　　申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯系電話：________________

　　委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務：________________現住址：________________聯系電話：________________

　　被申請人：________________地(住)址：________________

　　法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務：________________聯系電話：________________仲裁請求：________________事

　　實和理由：________________

　　(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

此致

　　勞動爭議委員會

　　附件：

　　申請書副本()份，有關證據材料()份。

　　申請人：________________(簽名或蓋章)

　　________年____月____日

工傷勞動爭議仲裁申請書15

　　申請人：______，男，____年____月____日生，漢族，身份證：______

　　住址：湖南省常寧市______號

　　電話：______

　　被申請人：____市______辦公設備廠

　　住所：____市天河區______工業區

　　法定代表人：______電話：______

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于____年8月日至____年____月____日期間存在勞動關系。

　　2、支付于____年9月日至____年____月____日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付____年8月日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付____年8月日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資20元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于____年8月日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

　　____年8月日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為20元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的'休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。

　　____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。____市天河區人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(______)______號《工傷認定決定書》，認定為工傷。____市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(______)______號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按____市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

　　____市天河區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：____

　　____年____月____日

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