臨床路徑實施方案

時間：2023-02-10 12:00:05 方案

臨床路徑實施方案

　　為了確保工作或事情順利進行，就不得不需要事先制定方案，方案是計劃中內容最為復雜的一種。那么什么樣的方案才是好的呢？下面是小編整理的臨床路徑實施方案，歡迎閱讀與收藏。

臨床路徑實施方案

臨床路徑實施方案1

　　臨床路徑（Clinical pathways，CP）是醫護專家針對無并發癥單純性疾病制定的，以患者及其疾病（或手術）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做的最適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序。

　　一、實施臨床路徑管理的意義

　　臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫療費用為特征，按病種設計最佳的醫療和護理方案，根據病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規范診療行為的時間等，增強診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質、低費用的醫療服務改革下，臨床路徑提供了多專業協作的工作模式，保證醫療護理等措施在既定時間內實現，并達到預期的醫療效果，促使了醫療資源的有效利用。同時，通過使用患者版的臨床路徑，幫助患者及家屬了解醫護詳細過程和時間安排，使患方能積極配合和監督醫院的工作，促進醫患之間的交流和溝通，使醫院的醫療服務質量得到不斷提高。

　　二、臨床路徑的組織管理

　　（一）領導小組

　　組長：院長

　　副組長：主管院長

　　組員：醫務部主任、護理部主任、病案室主任、質控辦主任

　　職責：

　　1. 建立以臨床路徑為指導的單病種限價管理模式，制定單病種限價管理有關制度、規定；

　　2. 組織全院科主任、護士長以及其他相關人員培訓教育；

　　3. 審核臨床路徑文本；

　　4. 協調相關部門和人員，提供推行與實施臨床路徑所需要的幫助；

　　5. 審核臨床路徑的評價結果和改進措施；

　　6. 定期召開討論會，以便對臨床路徑政策進性及時修訂。

　　（二）評價小組

　　組長：主管院長

　　組員：醫務部主任、護理部主任、院內感染科主任、藥劑科主任、審計科主任、財務部主任、運營辦主任、供應部主任、病案室主任、信息辦主任、醫保辦主任、質控辦主任

　　職責：

　　1. 提供病種相關數據，對科室建立臨床路徑實施技術指導；

　　2. 制定臨床路徑的評價指標和評價程序；

　　3. 對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；

　　4. 對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

　　5. 根據評價分析結果，提出合理化的整改意見。

　　（三）實施小組

　　各科室成立臨床路徑管理實施小組，科室主任任組長，成員由護士長和臨床醫師、護士，輔助科室相關人員。科室指派臨床路徑個案管理員，至少一名護士、一名醫師（主治醫師以上職稱，包括主治醫師）。

　　職責：

　　1. 負責搜集病種相關資料；

　　2. 負責培訓本科工作人員臨床路徑相關知識，宣傳醫院實施臨床路徑管理的意義；

　　3. 制定本科臨床路徑中與醫療護理相關診療措施；

　　4. 制定本科臨床路徑表格、標準化長期醫囑、臨床路徑變異表、患者版臨床路徑；

　　5. 做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務的項目；

　　6. 個案管理員負責查核項目執行情況和臨床路徑的進度并與評價小組溝通；

　　7. 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

　　三、臨床路徑制訂階段

　　實施小組成員需在科主任的'領導下，認真收集科室近1年來各病種的常規信息，共同商討，擬訂出具有科學性、合理性的臨床路徑。

　　（一）病案室和網絡信息辦公室提供近1年來各病種相關病歷資料和各項醫療費用的明細。

　　（二）醫師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發癥等常規，對于手術患者還需界定術前住院期限、手術方式、醫學專用方式等。

　　（三）護士收集此病種每日護理的實施情況和各項處置操作（包括手術中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環節上的處理改進目標，以時間為序對整個診療活動進行描述，設計合理的執行實施計劃。包括接收患者的護理工作流程、治療與監測的標準化醫囑、護士每日標準工作計劃、患者每日康復訓練、飲食營養要求、健康教育計劃以及預期目的。

　　（四）擬定標準化醫囑，即依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等。標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。

　　（五）制定醫師版路徑的同時，也要為患者設計通俗易懂的患者版臨床路徑（患者版臨床路徑告知單）。

　　四、科室臨床路徑的申報流程

　　五、臨床路徑的實施階段

　　（一）醫師必須嚴格掌握臨床路徑的診斷標準，接診后對患者進行全面檢查，對確定符合臨床路徑診療的患者，與科主任溝通確認后，在“入院通知單”上注明“臨床路徑”字樣，護士負責向患者講解治療臨床路徑，告知患者診療護理方案、檢查檢驗項目、術前準備內容等。

　　（二）醫護人員嚴格按照臨床路徑有計劃、有目的、循序漸進地規范診療行為。

　　（三）臨床路徑個案管理員應每天核查記錄，如果發現大部分患者的治療過程與臨床路徑不同，應由臨床路徑相關組員共同討論，找出原因，改進臨床路徑。臨床路徑個案管理員對完成的臨床路徑表進行變異分析，并將分析報告反饋給相關醫療護理人員，以便臨床路徑執行者進行自我監督和改善。

　　（四）按臨床路徑診療的患者在診療過程中發生變異時，如手術中醫師發現病情有與路徑病種不相符或需更改術式等變異情況時，需立即告知患者或其家屬，并同患者簽訂《診療變更協議書》。

　　（五）醫院要定期考核單病種的入院人數、平均住院天數（術前平均住院日）、費用構成、治療效果、患者滿意度等指標，進行效果評價，發現偏離標準時及時修改。

臨床路徑實施方案2

　　為規范醫護人員執業行為，加強以病例為單元的醫療質量管理，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，結合我院實際，制訂單病種臨床路徑管理實施方案。

　　一、單病種臨床路徑定義與內容

　　單病種臨床路徑是醫護專家針對無并發癥單純性疾病制定的，以病人及其疾病（或手術）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做的最適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序，是標準化診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式，目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。臨床路徑的內容一般應包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。

　　二、總體目標

　　通過臨床路徑管理實現單病種醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

　　三、臨床路徑實施準備階段

　　（一）成立組織，明確職責

　　1.人員組成

　　領導小組

　　為了保證臨床路徑的順利進行，必須使所有參與人員在統一的領導下緊密協作。醫院成立以院長為組長、各分管院長為副組長、以醫務處、護理部、黨委辦公室、質控處、院辦、宣傳部等職能部門負責人、各試點科室科主任為成員的領導小組。（領導小組名單見附件1）

　　醫務處負責組織臨床科室科主任制定臨床醫師路徑，護理部組織護士長制定護理路徑，黨辦負責組織制定醫患溝通路徑。質控處、醫務處、護理部、黨辦負責單病種路徑管理的.綜合考評，病案室和信息中心負責相關病案信息收集、統計工作，經管科、審計科、出入院管理科負責合規收費的實時監控；辦公室、宣傳部負責社會公告及宣傳工作，信息中心負責信息技術保障工作。

　　實踐小組

　　因為臨床路徑涉及到多個學科，因此臨床路徑的發展需要一個跨學科的團隊。除領導小組外，每個科室還應有實踐小組，這個小組包括：科室（治療組）的臨床醫生、護士，臨床輔助科室、藥劑科等科室指定的專門協作人員。這些成員需要對臨床路徑的內容進行反復的討論和信息的交流，并且在領導小組的帶領下進行有效的溝通，小組長由各科室科主任擔任。（實踐小組負責人及病種名稱見附件2）

　　2.人員職責

　　（二）臨床路徑的病種選擇和科室選擇

　　病種選擇需考慮：醫院的特點、特長；根據本地常見病和多發病，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小、療效確切的無并發癥單純性疾病。

　　科室（治療組）選擇原則：技術力量強，服務好，治療該疾病技術可靠，科室負責人有較強的管理能力和協調能力。

　　（三）院長召集科室主任討論實行臨床路徑管理的可行性

　　臨床路徑管理作為一種新的臨床服務模式要進入醫院，必須首先讓參與人員有清楚的認識，因此院長首先要召集各科主任研究，以便對臨床路徑有充分的了解，更好地明白各自科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。

　　四、臨床路徑實施階段

　　（一）路徑內容及表格制定

　　在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。目前醫務處經與8個臨床科室科主任及專家反復溝通，精心挑選11個病種并制定了單病種臨床路徑規范，設計了11個單病種醫師臨床路徑表。護理部、黨辦也已制定了護理路徑和溝通路徑。

　　（二）制定標準化醫囑

　　標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等等。標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

　　（三）各部門的教育宣傳

　　臨床路徑是多種專業人員合作的工作模式。因此，在實施之前應舉辦說明會，對各專業人員進行說明，使醫、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責。（培訓日程見附件3）

　　除內部宣教外，還要向社會、病人和家屬說明所開展的服務的目的和相關內容。醫院采取多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進行公示。

　　（四）試行臨床路徑

　　通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。

　　（五）實施結果的評估與評價

　　臨床路徑是由專業人員為病人提供的、以減少康復的延遲及資源的浪費以及提高服務品質，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下項目：

　　1.住院天數；

　　2.醫療費用：病人的平均住院費用；

　　3.照顧品質/臨床結果；

　　4.病人/家屬的滿意度；

　　5.工作人員的滿意度；

　　6.資質的使用：平均住院日；

臨床路徑實施方案3

　　一、臨床路徑定義與內容

　　臨床路徑的定義：是醫生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的整體服務計劃，是標準化診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式。

　　臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或某種手術使用標準化的、綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據預先指定的基于時間或治療結果的流程表順序進行，在規定的時間、預算的費用內達到預定的治療結果。

　　臨床路徑的內容：包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。

　　二、總體目標

　　通過臨床路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關系，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

　　三、臨床路徑實施

　　(一)成立組織，明確職責：

　　1、醫院設立臨床路徑管理委員會，下設臨床路徑指導評價小組，具體人員組成及職責見醫院臨床路徑管理委員會文件。

　　2、各臨床科室必須成立臨床路徑實施小組，科室臨床路徑實施小組職責:

　　(1)在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作;

　　(2)制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實;

　　(3)負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理;

　　(4)組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓;

　　(5)向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路徑文本制修訂的建議;

　　(6)分析變異的原因及提出解決或修正的方法;

　　(7)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續改進;

　　(8)其他需要實施小組承擔的職責。

　　3、科室臨床路徑實施小組設立臨床路徑個案管理員，其職責為:

　　(1)負責本科室的臨床路徑實施小組與臨床路徑評價指導辦公室的日常聯絡。

　　(2)牽頭臨床路徑文本的起草工作。

　　(3)指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者溝通。

　　(4)根據臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室路徑執行情況、存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記錄本》上。

　　(5)每月3號前將《臨床路徑統計表(月)》上報臨床路徑評價指導小組辦公室。

　　4、科室臨床醫生職責：

　　(1)參與修訂臨床路徑中與醫療相關的`措施;

　　(2)決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明;

　　(3)臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執行;

　　(4)對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標;

　　(5)定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。

　　5、護士職責:

　　(1)依據護理操作規程，討論并確定與護理服務相關的部分;

　　(2)監測臨床路徑表上應執行的項目;

　　(3)病人的活動、飲食和相關的護理措施;

　　(4)協調病人按時完成項目;

　　(5)評價是否達到預期結果;

　　(6)提供病人與家屬的健康教育;

　　(7)執行出院計劃;

　　(8)出現變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫生討論并加以處理;

　　(9)閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。

　　6、醫院各職能部門及相關科室職責：

　　(1)護理部職責:

　　①根據國家衛生健康委臨床路徑標準原則，結合我院實際情況，參照現有的醫療護理常規標準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑;

　　②負責組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關內容;

　　③負責督導臨床路徑中護理相關內容執行情況，促進護理質量持續改進。

　　(2)藥劑科的職責:

　　①合理用藥;

　　②保證質量的基礎上，降低用藥成本;

　　③處理與藥物有關的變異;

　　④藥品調整需提前與信息科溝通聯系，以免對臨床路徑信息系統的運行造成影響。

　　(3)麻醉科職責：

　　①負責制定臨床路徑手術麻醉的規范和工作流程;

　　②執行臨床路徑表單上本科室應執行的項目;

　　③積極處理與本科室有關的變異。

　　(4)信息科的職責:

　　①負責臨床路徑信息系統的開發、應用及更新;

　　②負責臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護;

　　③按月統計臨床路徑各項指標;

　　④注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統的正常運行;

　　⑤及時協助處理科室在臨床路徑信息系統運行中出現的問題。

　　(5)其他相關科室(財務部、檢驗科、影像科)職責:

　　①財務部負責收費、住院費用的實時監控。

　　②檢驗科、影像科負責臨床路徑表單上本科室執行的項目;參加臨床路徑相關會議和臨床病例討論會;加強與臨床科室密切聯系，處理與本科室有關的變異;不斷提高診斷符合率。

　　(二)臨床路徑的開發與制訂

　　1、科室臨床路徑開發流程：

　　科室開發臨床路徑病種要充分體現循證醫學的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術，經科室討論、認證后再設計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學性、系統性。科室開發的路徑文本表單，上報臨床路徑指導評價小組審核、通過后實施。

　　2、科室開發的臨床路徑病種優先考慮以國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫學原則，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布或相關專業學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，結合本科室中醫優勢病種、常見病、多發病中進行篩選，把診斷易明確，并發癥少，治療方案相對成熟的病種優先納入臨床路徑開發設計，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。

　　3、科室在相關病種臨床路徑基礎上，依據《臨床診療指南》《臨床技術操作規范》《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷及其兒童版)》等規范性文件，逐步細化各病種臨床路徑表單，優化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施。

　　(三)臨床路徑的實施細則(具體實施)

　　1、選擇實施臨床路徑病種的原則

　　(1)優先考慮國家衛生健康委、國家中醫藥管理局已制定的臨床路徑參考文本的病種;優先考慮人社廳函【20xx】40號文件，人力資源社會保障部辦公廳關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知的130種單病種;優先考慮本院各科室優勢病種、常見病、多發病。

　　(2)治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。

　　2、臨床路徑診療項目

　　以國家衛生健康委、國家中醫藥管理局已制定的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫學原則，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布或相關專業學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。

　　3、臨床路徑文本

　　臨床路徑文本包括醫師版(護理版)臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單

　　(1)醫師(護理)版臨床路徑表：

　　醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

　　(2)患者版臨床路徑告知單：

　　患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。

　　(3)實施效果評價表：

　　臨床路徑實施效果評價表是對住院費用、病種質量控制進行分析、評價，對變異進行分析并提出整改措施的表單。

　　4、培訓

　　臨床路徑指導評價小組在臨床路徑實施前對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：

　　(1)臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度;

　　(2)臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度;

　　(3)新的臨床路徑使用前的培訓。

　　5、臨床路徑實施流程

　　(1)經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。

　　(2)符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。

　　(3)相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃(含術前注意事項)以及需要給予配合的內容。

　　(4)經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

　　(5)醫師(護理)版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行(負責)人應當在相應的簽名欄簽名。

　　6、進入臨床路徑的患者需滿足條件

　　(1)診斷明確;

　　(2)沒有嚴重的合并癥;

　　(3)預期能夠按臨床路徑設計流程和時間完成診療項目。

　　7、退出路徑指征

　　(1)患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案的;

　　(2)患者個人原因無法繼續實施的;

　　(3)對入院第一診斷進行修正的;

　　(4)因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療的;

　　(5)醫療機構應當嚴格落實危急值管理制度。當患者在臨床路徑實施過程中出現危急值情況，應當立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確保患者安全。

　　(6)其他嚴重影響臨床路徑實施的

　　8、臨床路徑的變異

　　臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

　　(1)記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄單和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。

　　(2)分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

　　(3)報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

　　(4)討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

　　9、臨床路徑工作過程的管理

　　臨床科室建立路徑管理檔案，包括：

　　(1)準入路徑管理病種診療方案;

　　(2)本院下發的本年度臨床路徑工作實施方案;

　　(3)路徑病種評價相關指標(月上報臨床路徑統計表);

　　(4)建立《科室臨床路徑管理記錄本》：

　　①科室個案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其原因，并提出整改措施。

　　②對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

　　③手術科室，除記錄①、②外，還應對常見手術并發癥發生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。

　　四、臨床路徑實施要求：

　　(一)入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴重合并癥或并發癥(診療方案不需要改變)，均應進入相應路徑;未入徑病例須在《科室臨床路徑管理記錄本》中詳細填寫。

　　第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應該填寫《臨床路徑知情同意書》。

　　(二)變異/退出原則：臨床路徑執行過程中如遇到超出路徑表單中的診療項目，則為變異。根據變異后是否需要改變原診療方案，結果表現為變異完成和變異退出兩種情況。

　　(三)表單修訂原則：因《臨床診療指南》《臨床操作常規》等規范改變，或科室根據變異或退出原因統計、分析，且有數據支持，需要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報臨床路徑指導評價小組辦公室，臨床路徑指導評價小組批準并授予權限后可修改，修改后經醫院臨床路徑指導小組審核后方可使用。

　　(四)必備資料：各科室個案管理員協助主任管理好科室臨床路徑工作，需要科室完善資料如下：

　　1、《科室臨床路徑管理記錄本》中記錄科室臨床路徑實施小組成員和相應職責。

　　2、根據路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診療效果、費用情況、抗菌藥物應用情況等指標與往年同期或上月、上季度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。

　　3、每月對“未入徑、變異、退出”的原因進行統計，并與科室臨床路徑管理小組成員討論、分析，制定下一步降低變異率和退出率，提高臨床路徑入組率的具體措施，每月一次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。

　　五、臨床路徑管理考核辦法：

　　(一)對于符合進入臨床路徑標準，而未進入臨床路徑的病例、未填寫不入徑原因或填寫不正確的病歷，按乙級病歷考核。

　　(二)因患者意愿不入徑的，但無《臨床路徑知情同意書》的，按乙級病歷考核。

　　(三)對于為了避免臨床路徑管理，擅自繞開表單項目，故意添加過多變異項目，而不納入臨床路徑管理的病歷，按乙級病歷考核。

　　(四)臨床路徑執行與病程記錄內容不一致、缺少相關表單、內容混亂的病歷，按乙級病歷考核。

　　(五)各科室個案管理員未履行職責，未在規定時間內上報相關報表的及未對路徑數據在《科室臨床路徑管理記錄本》中分析討論的，按《臨床科室醫療質量考核細則》處理。

　　(六)其他

臨床路徑實施方案4

　　一、組織原則

　　1、我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。

　　2、臨床路徑管理委員會下設臨床路徑與單病種指導評價小組，結合我院實際情況，指定醫療質量管理委員會成員承擔指導評價小組的工作。

　　3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人，成員為該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員，

　　4、實施小組設立個案管理員，由臨床科室主任指定本科室醫師擔任，原則上要求為主治醫師以上。

　　二、工作職責

　　（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責：

　　1、制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；

　　2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；

　　3、確定實施臨床路徑的病種；

　　4、審核臨床路徑文本；

　　5、組織臨床路徑相關的培訓工作；

　　6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

　　（二）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：

　　1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；

　　2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

　　3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

　　4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

　　（三）臨床路徑實施小組履行以下職責：

　　1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

　　2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；

　　3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

　　4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

　　（四）個案管理員履行以下職責：

　　1、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；

　　2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；

　　3、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

　　4、根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

　　三、臨床路徑的開發與制訂

　　（一）選擇實施臨床路徑的病種：

　　1、常見病、多發病；

　　2、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾

　　病診療過程中變異相對較少；

　　3、優先選擇衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

　　（二）臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目

　　醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

　　非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

　　（三）臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

　　1、醫師版臨床路徑表。

　　醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫療機構可根據本機構實際情況，制訂醫師版臨床路徑表。

　　2、患者版臨床路徑告知單。

　　患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫療機構可根據本機構實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。

　　四、臨床路徑的實施

　　（一）臨床路徑實施流程：

　　1、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

　　2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供

　　診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

　　3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

　　4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

　　5、醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。

　　（二）進入臨床路徑的患者應當滿足的條件：

　　診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

　　1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；

　　2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

　　3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

　　4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

　　（三）臨床路徑的變異的處理

　　1、記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

　　2、分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異

　　原因并制訂處理措施。

　　3、報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

　　4、討論。對于較普通的.變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

　　五、臨床路徑評價與改進

　　（一）實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。

　　（二）臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

　　（三）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

　　（四）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

臨床路徑實施方案5

　　一、組織管理領導小組

　　1、組成：組長：副組長：成員：

　　2、職責

　　1）圍繞國家中醫藥管理局醫政司要求，按照醫院對臨床科室執行臨床路徑的總體部署，負責組織《腰椎間盤突出癥中醫臨床路徑》制定，組織臨床實施工作。

　　2）負責及時傳達和部署文件和精神，及時反饋各科室實施情況、要求和問題。

　　3）研究制定試點工作相關管理制度，根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施，完善臨床觀察工作機制，組織對臨床科室醫務人員進行培訓，指導并監督各科室開展工作。

　　二、實施計劃

　　（一）培訓

　　1、由領導小組成員討論制定本病種試點實施方案。

　　2、科室依據腰椎間盤突出癥臨床路徑實施方案學習。

　　（二）組織實施

　　1、臨床實施

　　1）科室實施臨床路徑觀察工作，收集病例，填寫臨床路徑表單，定期進行療效等分析評估。

　　2）科室每月對該病種中醫臨床路徑實施工作開展情況進行檢查，每月的`3日上報本科室出院病例數、入路徑病例數和出路徑及變異例數。

　　3）科室于每月4日將統計的入路徑病例數及入徑率上報到醫院醫政處，并組織召開領導小組會議，對路徑實施情況做分析評估。

　　4）領導小組將對科室的臨床路徑實施工作進行不定期督導檢查。

　　3、分析評估

　　（1）科室對臨床路徑實施期間發現的問題及難點，及時進行總體分析評估，書寫年度性總結報告。

　　（2）領導小組每月召開一次路徑實施工作總結座談，總結科室工作情況，交流科室工作經驗。在每月醫政處組織的各臨床科室實行臨床路徑總結交流會上，積極與兄弟科室溝通，吸收經驗。

　　（三）評估總結、分析

　　1、領導小組于年底對各科室路徑實施工作進行總結，并將總結報告報送醫院醫政處。

　　2、對科室實施臨床路徑工作情況進行分析、評估，形成總結報告。

　　3、年末向醫政處報送匯總表，并對路徑執行情況進行匯總、整理、分析。

　　4、對路徑及診療方案不斷改進，以提高臨床療效。

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臨床路徑總結11-14