城鎮職工關于醫療保險調查報告總結
一、存在的主要問題：
(一)基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大(為便于分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金)。
我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從xx年至xx年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。
(二)存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：
1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。
(1)參保規模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。
①參保規模小，形成我縣基本醫療保險的固有風險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業遵循其固有的大數法則，即規模越大，風險越小，所以，我縣基本醫療保險的風險本身較大。
②基金征繳基數使我縣基本醫療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫療保險實行的是單基數征繳，即基本醫療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數;同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費(除大額醫療基金人月均繳2元外)。與其他一些區縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。
以上兩個原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。
(2)報銷政策的影響，使基金支出增大。
我縣基本醫療保險的費用報銷政策較為優惠。我縣xx年平均報銷率為醫療總費用的78.1%(包括醫療補助)，在全市處于高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實行醫療補助政策。我縣優惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工過分合理化運用，增加了基金平衡的難度。
①基本醫療補助政策影響。(按政策，只有公務員才實行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業單位由財政解決;補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平)。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時，也減弱了基本醫療保險基本政策(暫行辦法)中對住院門檻費和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風。可以說，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發生。
②特殊疾病報銷政策的影響。xx、xx年、xx、xx年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。xx年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了門檻費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長點。
③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。xx年1月至xx年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶(退休和在職工)占統籌基金的比例比我縣低。
④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。
(3)醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規事件，并嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由于醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。
2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。
(1)藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫療保險施行以為，XX市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫療項目，使醫療費用呈自然增長。同時，也有個別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。
綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的;基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。
(三)解體企業職工醫療保險問題。一是目前醫療保險除靈活就業人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業解體后，職工的醫療保險接續問題沒有很好解決。二是醫療保險運行前的破產企業職工的醫療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業大病統籌。按相關文件，國有企業改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫療保險的接續問題。
(四)醫療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進行了與縣內醫療機構進行了聯網，但與市級醫療機構沒有聯網，不利于醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷的工作量。
(五)醫療保險統籌區域過小，基金運行風險較大。
二、建議
(一)醫療保險報銷水平提高需要小步進行。
(二)建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。
(三)對解體企業和以前破產企業未達退休年齡的職工的醫療保險問題作出明確處理辦法。
(四)建議加快全市醫療保險信息平臺建設，解決區縣不能與重慶的醫療機構聯網的問題。
(五)建議加快醫療保險市面市級統籌步伐。
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