森林防火承諾書

時間：2024-05-22 08:06:53 承諾書

森林防火承諾書

　　隨著社會不斷地進步，承諾書應用范圍愈來愈廣泛，承諾書是承諾人對要約完全的、單純的同意，并以書面的形式表示。你知道承諾書怎樣才能寫的好嗎？下面是小編整理的森林防火承諾書，歡迎閱讀與收藏。

森林防火承諾書

森林防火承諾書1

　　保護森林資源、維護生態(tài)安全，是每個公民應盡的義務。為保證在我村林區(qū)范圍內(nèi)不發(fā)生森林火災，我自愿做出如下承諾：

　　一、執(zhí)行上級關(guān)于護林防火的'有關(guān)規(guī)定，成立護林防火領(lǐng)導組，對護林防火員實行分片承包，責任到人的管理辦法，督促其認真做好護林防火工作。

　　二、與護林防火人員簽訂安全責任書，要求24小時巡查，發(fā)現(xiàn)情況，及時匯報。

　　三、加強護林防火知識宣傳，提高村民、游客的護林防火意識。

　　四、教育村民必須遵守“七不準”;即不準用火燒坡開荒，不準在林內(nèi)燒灰積肥，不準在林內(nèi)燒火取暖，不準去林內(nèi)燒火煮食搞野炊，不準在林內(nèi)上墳燒香燒紙燃放煙花爆竹，不準在林內(nèi)吸煙丟火柴梗，不準小孩在林內(nèi)玩火。

　　五、保證做到“五負責”：即個人失火個人負責，學生失火家長及老師負責，小孩失火大人負責，多人失火為首者負責，特殊人群(精神病人、癡呆等人群)失火監(jiān)護人負責。

　　六、堅決禁止一切野外用火，擅自在林區(qū)內(nèi)野外用火的，對個人處200—3000元的罰款。

　　七、經(jīng)常到林區(qū)內(nèi)巡查，發(fā)現(xiàn)隱患，責令責任人必須立即改正。

　　八、造成森林火災構(gòu)成犯罪的，即除責令賠償損失、補種樹木、罰款等行政處罰外，還要移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

九、履行職責，一旦發(fā)現(xiàn)森林山火，必須立即參加撲救，并及時向集團匯報報告。

承諾人：xxx

　　xx年xx月xx日

森林防火承諾書2

　　一、各行政村支部書記是本村森林防火的第一責任人，要從講政治、保穩(wěn)定、促發(fā)展的高度，全面抓好森林防火工作，擔負起第一責任人的責任。

　　二、各村成立了以支部書記任組長的森林防火領(lǐng)導小組。實行村干部包戶、護林員包山頭、黨員包“聾、啞、呆、傻”人責任制，并組建專業(yè)巡邏隊，指定一名村干部帶隊，保持24小時全天候值勤巡邏，及時排除各種火災隱患，發(fā)現(xiàn)火情，及時處理，并及時上報。手機24小時開機，確保防火指揮、防火信息暢通。

　　三、各村必須抽調(diào)精兵強將，建立森林防火隊伍，負責本村的防火、救火工作。要求做到呼之即來、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝，一旦發(fā)現(xiàn)火情，立即趕赴現(xiàn)場迅速滅火。

　　四、各村要宣傳發(fā)動到位，每天利用村廣播喇叭宣傳森林防火不少于一次，通過召開群眾大會，刷寫張?zhí)麡苏Z，強化村民森林防火意識。

　　五、在林區(qū)的入口處，要設立明顯的防火標志，并設卡設崗，嚴格檢查，嚴禁村民攜帶火種進山入林，嚴禁在林區(qū)附近點火吸煙，上墳燒紙、焚燒荒草、桔桿等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕的，處以100---300元以下的罰款，情節(jié)較重，引發(fā)火災的.，除進行經(jīng)濟處罰外，立即移送司法機關(guān)，追究刑事責任。

　　六、鎮(zhèn)政府將組織專門督查組，深入各村各林區(qū)進行督查，對在森林防火工作中，不重視、不積極、措施不硬、落實不力的村給予通報批評，造成火災事故，影響全鎮(zhèn)安全穩(wěn)定大局的，除查清原因，重處肇事者外，還要嚴肅追究行政村第一責任人的責任。

森林防火承諾書3

　　為貫徹落實森林法律法規(guī)，切實加強野外火源管理，嚴格防火職責，防范于未然，保護我村的森林資源和人民生命財產(chǎn)安全，與本組林戶特簽定森林防火安全承諾書。

　　1、加強領(lǐng)導，各村民高度重視，村民小組與各林戶簽訂森林防火安全目標承諾書，做到戶戶有人包。

　　2、強化森林防火措施。各村民要對本組的山場實行封山禁火，加大對墳山、弱智群體、老人、小孩的'監(jiān)管，堅決消除一切火災隱患。

　　3、村民之間要互相配合，互相聯(lián)防，隨時報告森林防火情況，聽從村兩委的命令和指揮。

　　4、發(fā)生火情，要及時逐級如實匯報，并及時參加撲救。

　　5、森林防火是林區(qū)的頭等大事，做到“山有人管，林有人護，責有人擔”，堅決將森林火災消滅在萌芽狀態(tài)。

　　承諾單位：

　　承諾人簽字：

　　日期：

森林防火承諾書4

　　主管部門審批后，方可用火，森林防火期內(nèi)，應對重點地段和關(guān)鍵時期必須組織人員死看硬守，嚴禁帶火種上山，村要建立對癡呆精神病人員監(jiān)護制度。

　　四、要備足撲火器材，至少應配備20把柴刀，20支鐵鏟及水壺、手巾等器材。

　　五、要密切注視群眾野外用火動態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)火情，要迅速采取措施，消除火災隱患。

　　六、要做好森林火災撲救工作。村主要領(lǐng)導要迅速召集村撲火應急分隊和組織精干群眾上山撲滅，并把火情立即報告鎮(zhèn)值班室，協(xié)同鎮(zhèn)領(lǐng)導親臨火場組織指揮撲火，應盡本地力量，迅速主動出擊，做到打早、打小、打了。

　　七、要嚴格值班制度。堅持24小時值班，村領(lǐng)導輪流帶班，密切注視火情動態(tài)，與鎮(zhèn)保持通訊聯(lián)絡。

　　八、要加大依法治火力度。做到"見煙查、違章罰、著火抓"，積極主動配合森林公安和鎮(zhèn)干部查處縱火者，從嚴打擊各種火犯。

　　九、在本村林地內(nèi)同煙不查、違章用火不罰或不配合森林公安查處火災案件的，責令村主任負責限期整改，對不執(zhí)行森林防火規(guī)定和上級有關(guān)指示、規(guī)定、通知，導致森林火災發(fā)生蔓延，造成重大損失的，視其情節(jié)輕重，給予村主任和分管村干部及有關(guān)人員按黨犯政紀從嚴從重給予處理，直至追究法律責任。

　　十、本責任書為期1年，年終鎮(zhèn)政府將組織有關(guān)職能部門對責任單位進行考評，對認真落實森林防火目標責任制，工作成績突出的給予表彰，對責任制不落實的'給予批評教育，責成改正。

　　十一、本責任書自頒發(fā)之日起生效。

　　責任單位： _________

　　頒發(fā)單位：康美鎮(zhèn)人民政府

　　二0XX年X月三日

森林防火承諾書5

　　時值我鄉(xiāng)護林防火的關(guān)鍵時期，為了確保我鄉(xiāng)轄區(qū)森林資源平安，維護生態(tài)平衡，共建和諧社會，依據(jù)鄉(xiāng)護林防火指揮分部的要求，我對護林防火工作作如下承諾：

一、防火期內(nèi)絕不野外用火；

　　二、如違犯野外用火，我接受50—500元罰款，戒嚴期內(nèi)違反野外用火接受從重懲罰；

　　三、要訓練小孩不玩火，對來客進行防火學問宣揚；

　　四、做到上山不帶火，行路不吸煙；

　　五、發(fā)覺山火馬上按程序上報，并樂觀參與撲救；

　　六、嚴格恪守《森林法》及《防火條例》的規(guī)定；

　　七、如發(fā)生盜伐、濫伐林木現(xiàn)象，接受《森林法》從重懲罰的'規(guī)定。

　　鄉(xiāng)村村民小組：

　　承諾人（戶主）：

　　包村護林員：

　　防火值班電話：

森林防火承諾書6

　　森林是我們的綠色家園，是寶貴的自然財富。作為一名中小學生，守護綠色膠原，維護生態(tài)平衡，防止森林火災的`發(fā)生，是我們光榮而圣神的職責。為此，我鄭重地向老師和同學們作出如下承諾，并請老師和同學們監(jiān)督。

　　1、積極參加學校開展的森林防火活動。

　　2、不攜帶火種，不玩火。

　　3、不在林區(qū)野外放鞭炮、野炊、打火把、燒錢化紙、燒灰積肥等。

　　4、發(fā)現(xiàn)他人在野外用火積極勸阻。

　　5、積極向家長和他人宣傳森林防火，做好森林防火宣傳員。

　　6、發(fā)現(xiàn)是森林火情及時撥打12119、5260119報警或報告老師，決不盲目參加森林火災撲救。

　　承諾人：

　　承諾時間：二0一四年四月

森林防火承諾書7

　　現(xiàn)正值森林防火特險期，為保護森林資源。從即日起，禁止一切野外違規(guī)用火，我保證做到：

　　一、x嚴格遵守森林防火“三三六”工作法，堅決做到上山不帶火，上地不點火，上墳不燒紙。

　　二、x嚴格做到“十不準”：不準攜帶易燃、易爆物品入山；不準在林區(qū)和林間道路吸煙、扔煙蒂；不準上墳燒香、燒紙、燃放鞭炮；不準焚燒秸桿、根茬；不準燒荒、燎岸；不準在林區(qū)野外用火取暖、燒干糧煮飯；不準在林區(qū)施工用電、放炮采石；不準放牧人員、癡呆、傷、精神病人隨意入山；不準在林區(qū)燒火驅(qū)蜂、狩獵。

　　如有違返愿接受一切處罰，并取消評優(yōu)、評模、晉職資格。

　　東井嶺中學

　　教職工簽字：

　　20xx年xx月xx日

森林防火承諾書8

　　《施工隊森林防火承諾書》主要體現(xiàn)在六個方面：

　　一是加強對施工人員的安全用火、安全防火的.管理和常識教育，施工時確需用火時應保證向鄉(xiāng)鎮(zhèn)林業(yè)站申請審批，經(jīng)批準再進行生產(chǎn)用火，嚴格遵守用火規(guī)定，保證不跑火、不失火和不錯位用火。

　　二是在施工現(xiàn)場周圍發(fā)現(xiàn)他人在林緣地帶燒荒燒雜、燒田埂草、燒灰積肥等可能引發(fā)火情隱患時，要及時向林業(yè)站（電話號碼xxx。）或向區(qū)防火辦報告（電話號碼xxx。）。

　　三是保證不在施工范圍內(nèi)亂燒、亂點、亂丟煙頭；不在施工范圍內(nèi)燒山驅(qū)獸、燒蜂取食、燒火野炊、焚燒垃圾。

　　四是協(xié)助林業(yè)部門及時制止低弱智人員和精神病患者在施工現(xiàn)場周圍野外用火行為，消除森林火災隱患。

　　五是因施工臨時搭建的工棚及其生活用火等附屬設施均要采取必要的隔離，達到有效的安全距離（隔離距離15米以上）。

　　六是施工單位違反上述有關(guān)條款，造成森林火情或森林火災的將按照《森林防火條例》和《福建省森林防火實施辦法》進行處罰，情節(jié)惡劣的將移送森林公安處理。

承諾人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

森林防火承諾書9

　　保護森林資源、維護生態(tài)安全，是每位公民應盡的'義務。為了確保班組成員在生產(chǎn)生活中不發(fā)生森林火災，我自愿做出如下承諾：

　　1、遵守“十不準”：

　�。�1）不準帶火進山進林地，牛羊牧工等工作人員進去林地不準帶火種；

　�。�2）不準在山邊燒秸稈、燒地邊、燒灰肥；

　�。�3）不準上墳燒紙、燒香、放孔明燈、燃放鞭炮；

　�。�4）不準在墓地點燈、點蠟燭、掛燈籠；

　�。�5）不準在林地吸煙、野炊、烤火、扔煙頭、打火把照明；

　�。�6）不準放野火燒山、燒牧場，不準在林區(qū)砍柴燒炭，不準燒火驅(qū)蜂驅(qū)獸，不準用明火槍狩獵，不準在林區(qū)熏鼠洞、獸洞；

　�。�7）不準擅自在林區(qū)進行射擊、爆破等易燃作業(yè)；不準擅自進去林區(qū)進行挖掘、運輸?shù)壬a(chǎn)作業(yè)；

　　（8）不準在林區(qū)內(nèi)從事野營、旅游、祭祀、廟會等活動時用火；

　　（9）小孩、精神病人、癡呆憨傻、老弱病殘人員必須專人監(jiān)護、不準進入林區(qū)；

　�。�10）不準刁難、阻礙護林員、林業(yè)執(zhí)法人員、森林防火人員依法執(zhí)行公務。

　　2、凡生產(chǎn)用火，必須申請野外生產(chǎn)用火許可證，堅持“八不燒”的規(guī)定，即：未經(jīng)批準不燒；風大不燒；久晴不雨太陽烈不燒；沒有指揮者在場不燒；無人看守不燒；現(xiàn)場勞力未組織好不燒；防火隔離帶未設置好不燒；打火工具未準備好不燒。

　　3、保證做到“五負責”：即個人失火個人負責，學生失火家長及老師負責，小孩失火大人負責，多人失火為首者負責，特殊人群(精神病人、癡呆傻等人群)失火監(jiān)護人負責。

　　4、自覺遵守《森林防火條例》和《山西省林區(qū)野外用火管理規(guī)定》，同時嚴格要求班組成員自覺遵守。

　　5、造成森林火災構(gòu)成犯罪的，我自愿接受法律嚴懲。

森林防火承諾書10

　　《施工隊森林防火承諾書》主要體現(xiàn)在六個方面：

　　一是加強對施工人員的安全用火、安全防火的管理和常識教育，施工時確需用火時應保證向鄉(xiāng)鎮(zhèn)林業(yè)站申請審批，經(jīng)批準再進行生產(chǎn)用火，嚴格遵守用火規(guī)定，保證不跑火、不失火和不錯位用火。

　　二是在施工現(xiàn)場周圍發(fā)現(xiàn)他人在林緣地帶燒荒燒雜、燒田埂草、燒灰積肥等可能引發(fā)火情隱患時，要及時向林業(yè)站（電話號碼——）或向區(qū)防火辦報告（電話號碼——）。

　　三是保證不在施工范圍內(nèi)亂燒、亂點、亂丟煙頭；不在施工范圍內(nèi)燒山驅(qū)獸、燒蜂取食、燒火野炊、焚燒垃圾。

　　四是協(xié)助林業(yè)部門及時制止低弱智人員和精神病患者在施工現(xiàn)場周圍野外用火行為，消除森林火災隱患。

　　五是因施工臨時搭建的工棚及其生活用火等附屬設施均要采取必要的隔離，達到有效的安全距離（隔離距離15米以上）。

　　森林防火承諾書篇為促使家庭全體人員遵守森林防火有關(guān)規(guī)定，保護森林資源，保護美好家園，維護社會和諧和家庭幸福，特作如下承諾：

　　1、遵守野外用火規(guī)定，防火期間，堅決做到在林區(qū)和林區(qū)邊緣不吸煙，不上墳燒香燒錢紙、不燃放煙花爆竹、不燒田埂、不燒火土灰等。違者自覺接受500至3000元的處罰。

　　2、遵守生產(chǎn)性用火申報審批規(guī)定，自留山、責任山和承包經(jīng)營的山林，需要生產(chǎn)性用火的，堅持做到按程序申報審批，堅決不擅自燒火煉山。違者自覺接受不低于3000元的處罰。

　　3、對家中的老人、小孩或有智障的人員，切實擔負起監(jiān)督責任，堅決做到不讓他們在野外玩火、用火。違者自覺接受200-3000元的.處罰。

　　4、如因家庭人員責任，造成森林火災的，依照有關(guān)規(guī)定賠償損失，承擔撲火費用并依法承擔法律責任。

　　5、如果發(fā)現(xiàn)有燒田埂等違規(guī)野外用火行為及火災情況，及時向村委會或鎮(zhèn)政府報告。發(fā)生火災時，符合條件的家庭成員，主動參與撲救，并服從指揮調(diào)度人員的安排，違者，自覺接受村民公約等有關(guān)規(guī)定的處理。

　　此承諾一式三份，鎮(zhèn)政府、村委會和承諾家庭各存一份。

　　承諾家庭代表村委會（簽章）鎮(zhèn)政府（蓋章）

　�。ê灻┐彘L鎮(zhèn)長

　　20xx年xx月

森林防火承諾書11

　　我是陶金坪鄉(xiāng)學校教師，現(xiàn)鄭重承諾：在清明節(jié)期間，我堅決做到如下幾點：

　　1、不斷強化防火安全意識和法律意識。

　　2、加強對防火的認識，明確防火的責任和失火應承擔的后果。

　　3、堅決不在野外用火，掛清掃墓文明祭祖，不在墳山燃燒煙花爆竹，不燒香紙，推行“上山一瓶酒、一塊肉、一盤水果、一箕土、一束花、一刻鐘靜坐，回家一扎香、一刀紙”來寄托哀思的`良好風俗。

　　4、自覺遵守防火規(guī)定，發(fā)現(xiàn)火情及時報警或向當?shù)馗块T報告，以便及時組織人員撲救。

　　5、認真學習縣委縣政府關(guān)于清明期間森林防火“兩個一律”“五個嚴禁”的要求：

　　6、凡野外違規(guī)用火的，一律拘留；

　　7、凡失火燒山的，一律坐牢；

　　8、嚴禁掃墓活動點蠟燭，燒香，燒紙錢，燃放煙花炮竹引發(fā)火災；

　　9、嚴禁燒田埂，土畔，稻草，秸桿；

　　10、嚴禁在林區(qū)燒荒煉山，明火照明，燒山開路，燒山放牧，燒蜂驅(qū)獸；

　　11、嚴禁在林區(qū)燒木炭，燒火土灰，燒火取暖，煨紅薯等食物；

　　12、嚴禁在林區(qū)吸香煙，丟煙頭，野炊，玩火。

　　承諾人：____________

　　____________年____________月____________日

森林防火承諾書12

　　我鎮(zhèn)是一個林業(yè)大鎮(zhèn)，森林防火十分重要，不在野外用火，不帶火種上山，嚴禁發(fā)生森林火災，不讓艱辛培育了幾十年的'森林毀于一旦，嚴重危及人民群眾的生命財產(chǎn)安全。森林防火是全民應盡的義務，從我做起，從現(xiàn)在做起，爭當森林防火的小衛(wèi)士。承諾做到：

　　一、不在上學和放學途中玩火、燒田埂草、燒蜂窩、燒火驅(qū)蟻。

　　二、不借郊游、踏青名義上山野炊。

　　三、節(jié)假日期間上山砍柴、放牧等，不玩火。

　　四、清明、春節(jié)上墳祭祖提倡文明祭拜。

　　五、不在林區(qū)燃放煙花鞭炮。

　　六、積極宣傳森林防火，制止野外用火。

　　七、嚴格遵守森林防火入戶通知書“十不準”。承諾宣言：我承諾嚴格遵守以上規(guī)定，確保森林資源安全！

　　承諾人簽字：

　　時間：

森林防火承諾書13

　　保護森林資源，維護生態(tài)安全是每個公民應盡的義務，為保證在我村范圍區(qū)內(nèi)不發(fā)生森林火災，我村委自愿做出如下承諾：一、執(zhí)行上級關(guān)于護林防火的有關(guān)規(guī)定，成立護林防火領(lǐng)導組，對護林防火員分片承包，責任到人的`管理辦法督促其認真做好護林防火工作。

　　二、與護林防火員簽訂好安全責任書，要求24小時巡查，發(fā)現(xiàn)情況及時匯報。

　　三、加強護林防火知識宣傳，提高村民游客的護林防火意識。四、教育村民必須遵守“七不準”既不準用火燒坡開荒，不準在林內(nèi)燒灰積肥，不準在林內(nèi)燒火取暖，不準在林內(nèi)燒火煮食搞野炊，不準在林內(nèi)燒香燒紙燃放煙花炮竹，不準在林內(nèi)吸煙丟火柴梗，不準小孩在林內(nèi)玩火。

　　五、保證做到“五負責”既個人失火個人負責，學生失火家長及老師負責，小孩失火大人負責，特殊人群（既精神病人，癡呆等人群）失火監(jiān)護人負責。

　　六、堅決制止一切野外用火，擅自在林區(qū)內(nèi)野外用火的，對個人處以200——3000元罰款。

　　七、經(jīng)常到林區(qū)內(nèi)巡查，發(fā)現(xiàn)隱患，責令責任人必須立即改正。

　　八、造成森林火災構(gòu)成犯罪的，既除責令賠償損失、補種樹木、罰款等行政處罰外還要移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

　　九、履行職責，一旦發(fā)生森林火災，必須立即參加撲救，并及時向上級匯報。

　　村委法定承諾人及公章：日期

森林防火承諾書14

　　保護森林資源、維護生態(tài)安全，是每位公民應盡的義務。為了確保家庭成員在生產(chǎn)生活中不發(fā)生森林火災，我自愿做出如下承諾：

　　一、遵守“七不準”：即不準燒坡開荒，不準焚燒地里的玉米桿、玉米茬和地畔的`荒草，不準在野外燒火取暖，不準在野外燒火煮食搞野炊，不準在野外吸煙、丟火柴梗，不準未成年人玩火，不準設電網(wǎng)捕獵。二、保證做到“五負責”：即個人失火個人負責，學生失火家長及老師負責，小孩失火大人負責，多人失火為首者負責，特殊人群(精神病人、癡呆傻等人群)失火監(jiān)護人負責

　　三、自覺遵守《森林防火條例》和《陜西省林區(qū)野外用火管理規(guī)定》，同時嚴格要求家庭成員自覺遵守。

　　四、在清明節(jié)等節(jié)日，不燒紙、燒祭品、燒香點蠟、放鞭炮，做到用獻花、植樹等方式文明祭祖。

　　五、造成森林火災構(gòu)成犯罪的，我自愿接受法律嚴懲。包村干部：

　　村組干部：承諾人：

　　201 年月日

森林防火承諾書15

　　我鎮(zhèn)是一個林業(yè)大鎮(zhèn)，森林防火十分重要，不在時間：

　　森林防火承諾書

　　野外用火，不帶火種上山，嚴禁發(fā)生森林火災，不讓艱辛培育了幾十年的森林毀于一旦，嚴重危及人民群眾的生命財產(chǎn)安全。森林防火是全民應盡的義務，從我做起，從現(xiàn)在做起，爭當森林防火的.小衛(wèi)士。承諾做到：

　　1、不在上學和放學途中玩火、燒田埂草、燒蜂窩、燒火驅(qū)蟻。

　　2、不借郊游、踏青名義上山野炊。

　　3、節(jié)假日期間上山砍柴、放牧等，不玩火。 4、清明、春節(jié)上墳祭祖提倡文明祭拜。

　　5、不在林區(qū)燃放煙花鞭炮。

　　6、積極宣傳森林防火，制止野外用火。 7、嚴格遵守森林防火入戶通知書“十不準”。承諾宣言：我承諾嚴格遵守以上規(guī)定，確保森林資源安全！承諾人簽字：承諾監(jiān)護人簽字：

　　我鎮(zhèn)是一個林業(yè)大鎮(zhèn)，森林防火十分重要，不在野外用火，不帶火種上山，嚴禁發(fā)生森林火災，不讓艱辛培育了幾十年的森林毀于一旦，嚴重危及人民群眾的生命財產(chǎn)安全。森林防火是全民應盡的義務，從我做起，從現(xiàn)在做起，爭當森林防火的小衛(wèi)士。承諾做到：

　　2、不在上學和放學途中玩火、燒田埂草、燒蜂窩、燒火驅(qū)蟻。

　　2、不借郊游、踏青名義上山野炊。

　　4、節(jié)假日期間上山砍柴、放牧等，不玩火。 4、清明、春節(jié)上墳祭祖提倡文明祭拜。

　　5、不在林區(qū)燃放煙花鞭炮。

　　6、積極宣傳森林防火，制止野外用火。 7、嚴格遵守森林防火入戶通知書“十不準”。承諾宣言：我承諾嚴格遵守以上規(guī)定，確保森林資源安全！承諾人簽字：

　　承諾監(jiān)護人簽字：時間：

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